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El Síndrome de piernas inquietas (SPI) es un trastorno sensitivo-motor que ocasiona en las personas afectadas una necesidad irresistible de mover las piernas durante el reposo y, sobre todo, a últimas horas de la tarde y durante la noche, lo que impide conciliar y/o mantener el sueño.

“Con gran frecuencia, para aliviar los síntomas, los pacientes tienen que levantarse y caminar, privándose así de sueño durante el tiempo que se mantienen los síntomas”, explicó la doctora Laura Lillo Triguero, codirectora del Programa de Medicina del Sueño del Hospital Ruber Internacional, durante su participación en la mesa redonda ‘Diferencias de sexo en trastornos de movimiento y conducta durante el sueño’, celebrada en el marco del XXXI Congreso de la Sociedad Española de Sueño (SES).

Aunque los síntomas son similares en hombres y mujeres, señaló la neuróloga, los estudios apuntan a que las mujeres muestran puntuaciones más altas en las escalas de gravedad del trastorno. Además, la incidencia también es superior entre las féminas, con una ratio de entre dos y tres mujeres afectadas por SPI por cada hombre.

“Es posible que las mujeres sepan identificar mejor los síntomas sensitivos o sean más proclives a referírselos a los especialistas”, argumentó Lillo Triguero, que apuntó a que la gestación constituye una de las principales causas del aumento de prevalencia del síndrome de piernas inquietas en mujeres, ya que la prevalencia en mujeres que no han pasado por una gestación es similar a la de los hombres.

“Como mecanismos subyacentes se postula la presencia de factores hormonales y del metabolismo del hierro, pero, aunque juegan un papel en las diferencias de género, la evidencia científica aún no permite justificar estas diferencias en la incidencia del SPI”, añadió.

Trastorno de conducta del sueño REM: riesgo de infradiagnóstico entre las mujeres

Al contrario de lo que sucede con el síndrome de piernas inquietas, el Trastorno de conducta del sueño REM es mucho más prevalente en hombres. Esta parasomnia se caracteriza por la aparición de conductas anormales durante el sueño REM, una fase en la que habitualmente soñamos, pero nos encontramos totalmente paralizados, exceptuando la musculatura ocular y los músculos respiratorios.

Sin embargo, las personas afectadas por este trastorno se mueven representando el contenido onírico, que generalmente va acompañado de pesadillas de contenido violento en las que la persona tiene que defenderse o defender a alguien ante un peligro.

“A largo plazo sabemos que esta parasomnia, cuando se produce de forma aislada sin relación con otras dolencias neurológicas o a tratamientos o sustancias, es una manifestación precoz de enfermedades neurodegenerativas como la enfermedad de Parkinson, la demencia con cuerpos de Lewy o la atrofia multisistémica”, expuso la doctora Ana Fernández Arcos, neuróloga e investigadora del Barcelonaβeta Brain Research Center (BBRC), que explicó que este trastorno se observa en personas adultas, con mayor frecuencia a partir de los 50 años. A diferencia del sonambulismo, los episodios ocurren sin salir de la cama, con los ojos cerrados y son más frecuentes en la segunda mitad de la noche, que es cuando se da una mayor proporción de la fase REM del sueño.

“Los movimientos pueden ser leves y simples, como sobresaltos o gesticulaciones, o más vigorosos y complejos, como manotazos y patadas, e ir acompañados de vocalizaciones, gemidos o gritos. Los compañeros de cama suelen detectar y animar a consultar a los pacientes. En algunos casos leves y personas que duermen solas puede llegar pasar desapercibido.

Sin embargo, hay riesgo de lesiones hacia uno mismo al golpearse con algo o caer de la cama y de herir la persona que duerme al lado si la tienen”, señaló la doctora, que explicó que el diagnóstico de este trastorno se realiza a partir de la sospecha clínica y requiere la realización imprescindible de un estudio de sueño (polisomnografía) para descartar otros problemas que pueden imitar el trastorno, como despertares al final de apneas del sueño, el sonambulismo o la epilepsia.

Precisamente, el hecho de que el diagnóstico se realice a partir de la sospecha puede provocar, según argumentó la experta, que las mujeres que sufren este trastorno estén infradiagnosticadas. “Los hombres tienen un mayor riesgo de lesiones. Además, es posible que acudan con frecuencia por recomendación de la pareja/familia, que la sospecha clínica sea más precoz y que se detecten casos a través de la sospecha de apneas durante el sueño, más prevalente también en hombres”, razonó Fernández Arcos, que añadió que en las mujeres los estudios indican que los síntomas pueden ser más leves, con conductas menos violentas y con menos lesiones asociadas a los episodios, por lo que pueden pasar más inadvertidos.

“A esto habría que añadir otras razones, como que las mujeres tienen una mayor esperanza de vida y viven solas con más frecuencia, sin poder observar un tercero las manifestaciones del trastorno; que no acudan al médico por considerarlo poco importante o se avergüencen de ello, o que los médicos no lo detecten por tener otros problemas de sueño como insomnio, que no suele requerir estudio polisomnográfico”.

Para la neuróloga, es “importante” conocer estas diferencias para detectar el trastorno también en mujeres: “Las personas que sufren este trastorno se encuentran en estadios muy tempranos de enfermedades neurodegenerativas y son candidatas idóneas para estudiar futuros tratamientos para detener o frenar el curso de la enfermedad. Es fundamental que el desarrollo de fármacos neuroprotectores sea igualitario para hombres y mujeres”.

Una opinión que respaldó la doctora Laura Lillo Triguero para el caso del Síndrome de Piernas Inquietas. “Si conociéramos mejor las diferencias de género en SPI podríamos establecer perfiles clínicos más ajustados a los pacientes, evaluando la respuesta de cada uno a los tratamientos disponibles para en el futuro ofrecer un tratamiento más personalizado”, argumentó la experta, que concluyó afirmando que conocer en profundidad los mecanismos subyacentes del SPI también facilitaría a los especialistas “la localización de poblaciones de especial riesgo donde aumentar las estrategias para prevenir la aparición del SPI”.

Con motivo de la celebración el 25 de septiembre del Día Mundial del Farmacéutico, la Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria (SEFAP) quiere reivindicar la figura de los farmacéuticos de primaria como el colectivo con “mejor capacidad y posicionamiento” para detectar cualquier problema de seguridad en relación a los medicamentos y su uso a nivel poblacional.

“Los FAP, a través de nuestro trabajo, somos capaces de identificar qué tendencias se están produciendo con respecto a la prescripción y dispensación de medicamentos que puedan causar o estar causando problemas de seguridad que, de no detectarse, pueden acabar convirtiéndose en situaciones graves”, afirma José Manuel Paredero, presidente de SEFAP, que destaca que los farmacéuticos de atención primaria españoles fueron quienes hace ya más de una década dieron la voz de alarma sobre lo que estaba ocurriendo con la utilización “masiva y sin control” de los opioides: “Nosotros alertamos, mucho antes de que explotase la famosa crisis de opioides en Estados Unidos, de la mala utilización que se estaba realizando fuera de ficha técnica del fentanilo oral transmucosa que tantos quebraderos de cabeza nos ha dado y nos sigue dando más de una década después”.

En ese sentido, Paredero reitera que los FAP son el colectivo “mejor preparado” para analizar y evaluar la utilización de los medicamentos y para llevar a cabo “una lectura crítica adecuada tanto del posicionamiento de un fármaco como de los posicionamientos establecidos en las guías de práctica clínica, todo desde un punto de vista absolutamente científico”.

Reivindicaciones de SEFAP

Además de destacar este aspecto del trabajo de los farmacéuticos de atención primaria, desde SEFAP también se quiere aprovechar la efeméride para poner sobre la mesa varias reivindicaciones pendientes del colectivo.

Al respecto, en primer lugar, José Manuel Paredero destaca la necesidad de que desde el Sistema Nacional de Salud (SNS) se dé “más visibilidad” a la figura del FAP para favorecer un mayor conocimiento entre la población de todo el trabajo que los farmacéuticos de atención primaria “están realizando y pueden realizar por la seguridad de los pacientes”.

En segunda instancia, y muy en la línea de la reivindicación anterior, desde SEFAP demandan a las Comunidades Autónomas que potencien los servicios de farmacia de atención primaria a través de las leyes de ordenación farmacéutica para que se articule mejor su actuación y para que cada vez estos profesionales puedan estar más cerca de los pacientes en toda España (algo que ahora mismo solo ocurre en algunas comunidades autónomas).

“El FAP debe formar parte de los equipos de atención primaria en su lugar natural de trabajo, que es el centro de salud, prestando su labor en ellos junto al resto de profesionales asistenciales y colaborando con ellos y con el resto de profesionales farmacéuticos comunitarios y hospitalarios”, subraya Paredero.

Por último, el presidente de SEFAP, no quiere olvidarse de una “reivindicación histórica” de la Sociedad, la creación de una formación especializada y reglada para los FAP que permita que la curva de aprendizaje que hoy cuesta muchos años alcanzar a estos profesionales “se logre de una manera más rápida, organizada, reglada y homogénea para todo el territorio nacional”. En ese sentido, José Manuel Paredero se ha mostrado convencido de estar “cada vez más cerca” de conseguir este hito que, en su opinión, “es una necesidad de los farmacéuticos de atención primaria, pero también del SNS y, por tanto, de los pacientes”.

El último estudio que se había realizado hasta la fecha sobre la prevalencia del insomnio en España, llevado a cabo en los años 1998-1999, encontró que el 6,4% de la población española adulta cumplía los criterios diagnósticos de trastorno de insomnio crónico, un trastorno del sueño caracterizado por la existencia de un síndrome de insomnio –dificultades para dormir con consecuencias diurnas al menos tres días a la semana- que se prolonga durante al menos tres meses y que no se explica por un entorno inadecuado, tiempo insuficiente para dormir, o la existencia de otros trastornos del sueño u otras enfermedades.

Ahora, un nuevo estudio liderado por miembros del grupo de trabajo de Insomnio de la Sociedad Española de Sueño (SES) y financiado por la propia entidad con la colaboración de Exeltis España, ha encontrado que esas cifras se han más que duplicado en las últimas décadas. Concretamente, según los datos de la investigación, recabados entre los años 2018 y 2019, el insomnio crónico afectaría ya al 14% de la población adulta, alrededor de 5,4 millones de personas.

Los datos del estudio, que será publicado en el mes de diciembre por la prestigiosa revista científica Sleep Epidemiology (ya se puede consultar en la versión online), fueron obtenidos a través de una encuesta telefónica realizada a más de 2.000 personas que constituían una muestra representativa de la población española mayor de edad (con una distribución similar a la población real total en cuanto a edad, sexo, comunidad autónoma y tamaño del lugar de residencia) y de la que se excluyó a quienes realizaban trabajo en horario de noche.

“La alta prevalencia del trastorno de insomnio crónico en España, con un curso en crecimiento que también aparece en otros países desarrollados, requiere una profunda reflexión sobre las causas de esta situación, y la adopción de medidas preventivas y terapéuticas. El insomnio tiene un efecto negativo sobre la calidad de vida, se relaciona con problemas de salud médica y mental, y tiene un impacto económico adverso tanto a nivel laboral como sanitario, donde los costes indirectos superan a los directos, por lo que suelen pasar desapercibidos”, ha explicado el doctor Manuel de Entrambasaguas, neurofisiólogo experto en medicina del sueño del Hospital Clínico de Valencia y autor principal del estudio, durante la rueda de prensa celebrada en el marco del XXXI Congreso de la SES, que se celebra estos días en Toledo.

Sobre las citadas causas, el experto ha señalado que, dado que el insomnio se relaciona con la hiperactivación, una pregunta importante que cabría realizarse es si el estilo de vida propio de sociedades desarrolladas como la española facilita la calma o, por el contrario, nos lleva a estar más estresados: “Aquí cabría investigar, por ejemplo, sobre desigualdad y precariedad laboral, sobre conciliación familiar, sobre jornadas laborales largas o en horarios disruptivos, sobre soledad, sobre crispación social, o sobre la irrupción masiva del smartphone con su oferta continua de entretenimiento e información. En conjunto es importante saber si podemos y sabemos desconectar y encontrar tiempo para la reflexión, la realización personal, el autocuidado y las buenas relaciones interpersonales”.

Las mujeres y la población mayor de 55 años, los más afectados

Los resultados del estudio ponen también de relieve que la prevalencia del trastorno insomnio crónico es mayor entre las mujeres que entre los hombres (14.6% vs 13.4%), así como entre los adultos mayores de 55 años (17.9%) que entre la población más joven. La prevalencia, de hecho, baja hasta el 11.5% en los adultos de entre 35-54 años, y hasta el 11% en el grupo de población entre 18 y 34 años.

“La mayor prevalencia en las personas ancianas se atribuye al deterioro normal del sueño por el envejecimiento, a la presencia de enfermedades crónicas, y a la pérdida de sincronizadores del ritmo circadiano por aislamiento o sedentarismo. En mujeres, por su parte, se sospecha de la influencia de factores socio-económicos y de una mayor vulnerabilidad a problemas físicos que causan dolor y a problemas de salud mental.

Este análisis aún está pendiente”, ha argumentado Manuel de Entrambasaguas, que ha señalado que, pese a ello, sin embargo, quienes peor duermen y tienen más consecuencias diurnas son los jóvenes, “pero como este problema no tiende a cronificarse y no se medican, su prevalencia a nivel trastorno es la más baja. Además, algunos podrían sufrir otros trastornos del sueño no diagnosticados, como sueño insuficiente o retraso de fase del ritmo circadiano”.

Los resultados del estudio, tal y como ha señalado el portavoz, permiten sospechar que hay muchas personas con trastornos del sueño no diagnosticados y por tanto no tratados, así como personas con síntomas de insomnio que no se han diagnosticado correctamente y que, por tanto, no han recibido el tratamiento adecuado. “En el sistema nacional de salud es escaso el número de unidades multidisciplinares de trastornos del sueño.

Parte de este problema está en la falta de transversalidad en la atención sanitaria, basada en especialidades que no se comunican todo lo necesario entre sí, y en la falta de profesionales. En este sentido, la SES es un ejemplo de transversalidad y comunicación entre profesionales de distintas especialidades, pero falta que esta situación se traslade desde al ámbito científico a la gestión asistencial”, ha lamentado.

La terapia cognitivo-conductual como tratamiento recomendado

El estudio liderado por el grupo de trabajo de Insomnio de la SES también permite apreciar cómo es el abordaje de este trastorno. Según los datos del mismo, el 9.3% de las personas entrevistadas refirió tomar medicación con receta para dormir, siendo los fármacos más consumidos lorazepam, diazepam, lormetazepam y zolpidem (aunque un 20% de las personas que formaron parte del estudio no supo dar el nombre del fármaco que usaba para dormir). De la misma forma que con la prevalencia, el uso de medicamentos para dormir fue superior en los adultos mayores y en las mujeres respecto a los hombres.

“Los fármacos citados pueden ser problemáticos en las personas mayores, que son sus principales consumidores, por asociarse a un mayor riesgo de caídas y de deterioro cognitivo. Un dato interesante del estudio es que el tratamiento farmacológico no era eficaz en el 25% de las personas que los consumían, ya que seguían durmiendo mal, mientras que el 18% pensaba que no tendría problemas para dormir si no tomara esa medicación, pero la continuaba tomando.

Estos datos alertan sobre la falta de seguimiento y control de estos tratamientos”, ha reflexionado el doctor Entrambasaguas, que ha recordado que las cifras de prevalencia presentadas proceden de 2018-19 y reflejan la situación previa a la pandemia de la Covid-19, cuyo impacto ha provocado un incremento notable en el consumo de fármacos hipnóticos-sedantes y de fármacos ansiolíticos, lo que sugiere que la prevalencia del trastorno de insomnio crónico en España ha podido superar ya el 14% obtenido en 2018-2019. “La evolución del número de prescripciones de estos fármacos en los próximos años mostrará si esta tendencia se corrige o se mantiene”, ha añadido.

En todo caso, el coautor del estudio ha remarcado que el tratamiento de inicio recomendado para cualquier persona adulta con trastorno de insomnio crónico es la terapia cognitivo-conductual (TCC-I), que es el tratamiento que ha mostrado mayor eficacia incluso a largo plazo que los fármacos habitualmente empleados en el tratamiento del insomnio y, además, sin sus efectos secundarios. En esta línea, la Sociedad Española de Sueño ha organizado un curso de posgrado sobre esta modalidad terapéutica como parte de la oferta formativa de su XXXI Reunión Anual.

“La TCC-I es un sistema de tratamiento con distintos componentes, que incluye la educación, con información fiable sobre el sueño fisiológico y el insomnio, la higiene del sueño, que tiene que ver con adoptar rutinas y entorno que favorezcan el sueño, y las terapias de relajación. El componente conductual incluye la restricción o compresión del tiempo en cama, para limitar ese tiempo al que realmente se duerme y que poco a poco se vaya incrementado, y el control de estímulos, para favorecer la asociación entre cama y dormitorio con el sueño.

El componente cognitivo desmonta creencias erróneas sobre el sueño y el insomnio, y también puede incorporar la reestructuración de esquemas cognitivos maladaptativos. Además, cada vez tiene más interés el mindfulness o atención plena, que puede facilitar la regulación de las emociones y un mejor control de los pensamientos”, ha concluido el experto.

La apnea obstructiva del sueño (AOS) provoca dos importantes eventos en las personas que padecen este trastorno del sueño: por un lado, la fragmentación del sueño. Por otro, la hipoxia, es decir, la disminución del oxígeno disponible para las células. Estos eventos, ha señalado el doctor Adriano Targa, investigador del Centro de Investigación Biomédica en Red CIBER, están asociados a un aumento de procesos inflamatorios y oxidativos, lo que puede alterar la conectividad entre las neuronas y también generar la muerte neuronal.

“De hecho, los estudios demuestran que ya se observan cambios estructurales en el cerebro de niños y adolescentes con la apnea del sueño”, ha añadido durante su participación en la mesa redonda Repercusión cerebral de la AOS, celebrada en el marco del XXXI Congreso de la Sociedad Española de Sueño (SES), que reúne estos días en Toledo a más de 300 expertos en medicina del sueño.

Esta afectación de la apnea del sueño a nivel neuronal se manifiesta, según el experto, en la relación bidireccional que mantiene este trastorno del sueño con la enfermedad de Alzhéimer, ya que, por un lado, la presencia de AOS está asociada a un mayor riesgo de desarrollar la enfermedad de Alzheimer; y, por otro, la prevalencia de AOS es mayor entre los pacientes con enfermedad de Alzheimer que entre la población general.

“Los datos indican un riesgo aumentado de hasta el 85% de desarrollar deterioro cognitivo leve (DCL)/enfermedad de Alzheimer entre los individuos con apnea del sueño”, ha reflexionado Targa, que ha apuntado que, aunque faltan estudios para que se puedan generar respuestas conclusivas en materia de prevención, considerando la evidencia de un mayor riesgo de incidencia de la enfermedad de Alzheimer asociado a la apnea del sueño, “es lógico esperar  que el tratamiento de la AOS pudiera ayudar en la prevención de la enfermedad de Alzheimer”.

En ese sentido, el investigador ha destacado que son más habituales los estudios evaluando el efecto del tratamiento de la apnea del sueño en pacientes ya diagnosticados con la enfermedad de Alzheimer: “Aunque los estudios no hayan demostrado un efecto de la apnea del sueño en el empeoramiento del deterioro cognitivo en pacientes ya diagnosticados con la enfermedad de Alzheimer, de manera un poco paradoxal, el tratamiento de la apnea del sueño con CPAP sí ha demostrado un efecto positivo en la mejora de la cognición en estos pacientes”.

La apnea también multiplica hasta por tres el riesgo de ictus

La apnea obstructiva del sueño no solo se relaciona con un mayor riesgo de desarrollar Alzhéimer, sino también con unas mayores probabilidades de sufrir un infarto cerebral. Así lo ha expresado la doctora Mercè Mayos, jefa clínica de la Unidad del Sueño y de Función Pulmonar del Hospital de la Santa Creu y Sant Pau de Barcelona y miembro de la Sociedad Española de Sueño, que ha calificado la asociación entre AOS e ictus como “muy frecuente”. De hecho, según los resultados de un reciente metaanálisis sobre 7.096 pacientes incluidos en 89 estudios, la prevalencia de AOS moderada (IAH>5/h) en pacientes con ictus fue del 71% y la de AOS grave (IAH > 30) del 30%.

“Es difícil establecer si la AOS ya estaba presente previamente y, por tanto, actúa como factor predisponente o, por el contrario, la AOS es una consecuencia del propio accidente cerebrovascular. No obstante, diferentes estudios de base epidemiológica muestran que la apnea del sueño eleva entre dos y tres veces el riesgo de tener un ictus, especialmente en pacientes jóvenes y de mediana edad”, ha subrayado Mayos, que ha participado en un estudio publicado recientemente en la revista científica Sleep en el que, mediante una nueva técnica de espectografía, se han analizado las alteraciones hemodinámicas cerebrales que se producen durante los episodios de apnea.

“Hemos observado que los episodios de apnea e hipopnea provocan periodos de hipo e hiper perfusión que se acompañan, además, de cambios en la saturación arterial de oxígeno a nivel de la microcirculación cerebral. Esto es importante, porque la hipoxia intermitente y la hipoperfusión cíclica pueden favorecer el desarrollo de lesión vascular cerebral”, ha explicado la doctora, que no ha dudado en destacar la importancia del abordaje de la AOS como herramienta de prevención del ictus.

“Estudios observacionales han encontrado una reducción de las tasas de recurrencia y mortalidad de enfermedad cerebrovascular en pacientes con AOS asociada y que reciben y se adhieren a tratamiento con CPAP. Un reciente metaanálisis, de hecho, ha demostrado una disminución de nuevos episodios de enfermedad cerebrovascular en aquellos pacientes con AOS que utilizaron la CPAP durante más de cuatro horas de media durante la noche”, ha argumentado Mercè Mayos antes de concluir afirmando que el tratamiento con CPAP también se ha asociado a una mejoría en la recuperación funcional de los pacientes tras un episodio de ictus.