Investigación

Se estima que entre el 50% y el 75% de los niños y niñas con Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) presentan trastornos del sueño en niños con TDAH, lo que multiplica por cinco la incidencia de estos problemas en la población neurotípica.

De hecho, como explica la doctora Milagros Merino, neurofisióloga clínica y miembro del grupo de trabajo de Pediatría de la Sociedad Española de Sueño (SES), el descanso “suele ser un motivo habitual y precoz” de consulta médica por parte de los progenitores, ya que los menores comienzan a manifestar dificultades “mucho antes del diagnóstico o la aparición de los síntomas de TDAH”.

Entre los trastornos del sueño en niños con TDAH más habituales, señala la experta, destacan:

• Dificultades para conciliar el sueño: Asociadas o no a un trastorno del ritmo circadiano (síndrome de retraso de la fase del sueño), que afectan a hasta un 70% de los menores.

• Ronquido y apneas del sueño: Presentes en un tercio de estos pacientes.

• Síndrome de piernas inquietas: Hasta un 20% refieren síntomas sugestivos (diez veces más que en la población neurotípica).

• Fragmentación del sueño: Se observa en la mitad de los casos pediátricos.

“Los niños con TDAH tienen una inquietud que dura 24 horas: están inquietos durante el día y su sueño nocturno es muy agitado, con cambios posturales frecuentes y sacudidas en las extremidades”, señala la doctora. Afortunadamente, destaca que en casos como el Síndrome de piernas inquietas, el Trastorno por sueño inquieto y el Trastorno por movimientos periódicos en las extremidades, el origen más frecuente suele ser la deficiencia de hierro, por lo que el descanso puede mejorar al instaurar un tratamiento oral durante unos meses para incrementar los depósitos de este mineral.

Impacto directo sobre los síntomas del TDAH

Como explica Milagros Merino, la relación entre la falta de descanso y el TDAH es bidireccional, de forma que la primera tiene consecuencias directas sobre las funciones cognitivas (déficit de atención) y la conducta diurna (impulsividad, inquietud) de los niños y niñas, ya que la corteza prefrontal —que actúa como un freno— es la estructura cerebral metabólicamente más sensible a la falta de sueño.

“A diferencia del adulto, que ante la privación de sueño responde con somnolencia, el sistema nervioso central del niño, aún en desarrollo, reacciona mediante mecanismos de compensación conductual (hiperactivación paradójica). Es decir, ‘lucha contra el sueño’ para no dormirse. Esto provoca que los niños que no duermen bien estén aparentemente ‘desinhibidos’, inquietos, irritables, con tendencia a las rabietas, porque carecen de ese freno”, detalla.

De hecho, añade la portavoz de la SES, estos mismos síntomas (inquietud, irritabilidad, inatención) son habituales en los menores sin TDAH que no duermen bien, por lo que resulta conveniente descartar un trastorno del sueño en todo paciente pediátrico que acuda a consulta con este cuadro para evitar medicaciones innecesarias:

“Una clave para saber cuál es el problema primario, si el TDAH o el trastorno de sueño, es preguntarnos cómo se despierta el niño por la mañana: los niños con TDAH se despiertan activos, dinámicos, ‘se comen el mundo’; por el contrario, los niños inquietos y/o inatentos a causa del mal sueño se despiertan con dificultad, ya cansados, aunque mejoran los fines de semana”.

Tratamiento personalizado y pautas de higiene del sueño

Hoy en día existen tratamientos para mejorar el descanso en la etapa pediátrica; sin embargo, como sostiene Milagros Merino, la clave de la eficacia radica siempre en realizar una buena historia médica para personalizar el abordaje.

“No se debe proponer un tratamiento tipo ‘café para todos’, sino que debe individualizarse en función del trastorno de sueño y del paciente”, afirma. Como ejemplo, destaca que el insomnio de conciliación mejora frecuentemente con la supresión del uso de pantallas al final del día y melatonina ajustada a su hora circadiana, mientras que ante presencia de ronquido, apneas e hipertrofia amigdalar, es el especialista en otorrinolaringología quien tiene la clave.

En todo caso, la portavoz de la SES considera “imprescindible” implantar una correcta higiene del sueño. Entre las principales pautas recomendadas destacan:

• Eliminar pantallas (móviles, tablets, televisión, videojuegos) al menos dos horas antes de acostarse.

• Promover la oscuridad total durante la noche.

• Exposición a la luz solar natural nada más levantarse (durante 15 o 20 minutos).

• Mantener horarios estables para acostarse y despertarse.

• Fomentar la actividad física moderada o intensa durante el día para aumentar la presión homeostática del sueño.

• Evitar siestas prolongadas y más allá de las 16:00 horas en niños mayores de cinco años.

La suplementación con vitamina D contribuye a mejorar la función —definida como la capacidad del paciente para realizar tareas motoras o neurológicas como moverse, caminar, hablar, coordinar movimientos o usar una mano— en personas que han sufrido un ictus, ayudando a reducir de forma significativa algunas de sus secuelas más limitantes.

Así lo apuntan los primeros resultados de un estudio desarrollado en el Hospital Universitario de Badajoz y presentado por el Dr. Juan Miguel Arribas Díaz, médico rehabilitador de dicho centro hospitalario, en el marco del 64º Congreso de la Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física (SERMEF), celebrado recientemente en Barcelona.

Contexto de la investigación sobre vitamina D y neurorrehabilitación

El trabajo, que se encuentra actualmente en marcha, analiza en profundidad el papel de la vitamina D dentro del proceso de neurorrehabilitación tras un ictus. La investigación parte de la amplia evidencia clínica previa recogida en una revisión sistemática y metaanálisis publicado en Narra Journal. Esta primera revisión analizó un total de seis estudios clínicos realizados en países como Turquía, Irán, Indonesia y China, los cuales contaron con muestras de entre 42 y 123 pacientes y un período de seguimiento continuo de tres meses. En total, la publicación incluyó cuatro ensayos clínicos aleatorizados y dos estudios de cohortes orientados a evaluar el efecto de la suplementación con colecalciferol (vitamina D) en pacientes en fase de recuperación tras sufrir un accidente cerebrovascular.

Los resultados consolidados de esta revisión internacional mostraron una clara asociación positiva entre la suplementación con vitamina D y la mejora de diversos parámetros de recuperación neurológica, motora y funcional. En concreto, se observaron beneficios medibles en herramientas de evaluación clínica estandarizadas como la escala NIHSS (que evalúa la gravedad del déficit neurológico), la escala BRS (que valora los estadios de recuperación motora) y la escala mRS (que mide el grado global de discapacidad y dependencia tras el ictus).

Sin embargo, los datos mostraron que no se encontraron mejoras estadísticamente significativas en la capacidad de marcha medida específicamente mediante la escala FAC. Este hallazgo refuerza la premisa clínica de que la recuperación tras un ictus no responde a un único factor aislable, sino que depende de múltiples variables biológicas y requiere un abordaje terapéutico integral, multidisciplinar y continuado en el tiempo.

La investigación del Hospital Universitario de Badajoz

A partir de esta sólida base científica internacional, el Dr. Juan Miguel Arribas Díaz, médico rehabilitador del Hospital Universitario de Badajoz, ha trasladado esta evidencia a la práctica clínica real con sus propios pacientes. El objetivo principal de su trabajo es comprobar si los resultados positivos descritos previamente en la literatura científica internacional se reproducen también de manera consistente en pacientes hospitalarios españoles sometidos a un programa de neurorrehabilitación.

Según los primeros datos recogidos en la muestra del hospital pacense, el especialista ha explicado que “la suplementación con vitamina D se asocia a una evolución favorable en determinados aspectos de la recuperación funcional y neurológica de los pacientes con ictus”. “Estos resultados iniciales están en línea con el metaanálisis, si bien es necesario ampliar la muestra y el tiempo de seguimiento para confirmar el alcance real y la consolidación de estos beneficios a largo plazo”, ha añadido el especialista.

“El objetivo de esta línea de trabajo no es plantear la vitamina D como un tratamiento sustitutivo o milagroso, sino como una herramienta complementaria de alto valor dentro de una estrategia integral de neurorrehabilitación”, señala el Dr. Arribas. Asimismo, el médico enfatiza que “la rehabilitación intensiva, el ejercicio terapéutico estructurado, la estimulación neuromuscular, el control estricto de comorbilidades y el abordaje interdisciplinar siguen siendo la base insustituible del tratamiento tras un ictus”.

En este sentido, el especialista destaca que “el gran interés de esta línea de investigación radica en que la vitamina D, tradicionalmente vinculada de forma exclusiva a la salud ósea y al metabolismo del calcio, también se ha relacionado directamente con procesos biológicos implicados en la recuperación neurológica, como la modulación de la inflamación, la disminución del estrés oxidativo, la mejora de la función muscular y el estímulo de la neuroplasticidad”.

“Por ello, optimizar sus niveles en pacientes seleccionados podría convertirse en una herramienta adicional y accesible para favorecer la recuperación tras el ictus”, afirma el especialista de la SERMEF. No obstante, el Dr. Arribas concluye recordando que “la suplementación con vitamina D debe realizarse siempre bajo estricto criterio médico y dentro de un plan individualizado, ya que no todos los pacientes presentan las mismas necesidades metabólicas ni parten de los mismos niveles plasmáticos iniciales”.

La estimulación magnética transcraneal (TMS) alcanza tasas de respuesta cercanas al 50% y de remisión en torno al 30% en pacientes con depresión mayor resistente a tratamiento farmacológico, con un número necesario a tratar (NNT) de entre 3 y 5, cifras comparables a las de los fármacos más eficaces disponibles.

Este es uno de los datos más relevantes que recoge la primera Guía de Práctica Clínica en España sobre neuromodulación en psiquiatría, impulsada por la Sociedad Española de Psiquiatría Clínica (SEPC), que integra más de un centenar de recomendaciones orientadas a garantizar un uso seguro, eficaz y equitativo de estas técnicas. El objetivo de la guía es ordenar un campo en rápida expansión y facilitar su integración en la práctica clínica, alineando la realidad española con los estándares internacionales.

La neuromodulación en psiquiatría, que actúa modulando circuitos neuronales mediante técnicas no invasivas como la TMS o la estimulación transcraneal por corriente directa (tDCS), ha experimentado un crecimiento sostenido a nivel internacional y especialmente en España durante los últimos seis o siete años. Este avance, sin embargo, no ha ido acompañado de criterios homogéneos de aplicación, lo que ha generado variabilidad entre profesionales, centros y territorios en aspectos como las indicaciones, los protocolos o el acceso a los tratamientos.

En este contexto, el coordinador científico de la guía y vicepresidente de la SEPC, el Dr. Juan de Dios Molina, subraya que el documento nace con un propósito claro:

“Ofrecer a los pacientes alternativas eficaces y seguras, especialmente a quienes no responden a tratamientos convencionales, garantizando al mismo tiempo criterios homogéneos de calidad y equidad”.

Desfase detectado en las recomendaciones nacionales previas

El especialista en Psiquiatría afirma que uno de los elementos clave que justifica el desarrollo de este documento es el desfase relevante entre algunas recomendaciones nacionales previas y la evidencia científica acumulada en los últimos años respecto al uso de la TMS. Hoy en día existe un claro posicionamiento de guías internacionales que respaldan la eficacia de la neuromodulación en psiquiatría.

La guía adopta un enfoque integral que trasciende la mera revisión académica. Está dirigida tanto a profesionales clínicos como a gestores sanitarios y responsables de políticas públicas. El documento incorpora aspectos relacionados con la eficacia, la seguridad, la coste-efectividad, los resultados reportados por pacientes y la calidad asistencial. En la práctica, establece un marco nacional para el uso responsable de estas tecnologías médicas.

Evidencia disponible en un amplio abanico de patologías psiquiátricas

Desde el punto de vista clínico, el documento revisa la evidencia de la neuromodulación en psiquiatría para un amplio abanico de patologías. Además de la depresión mayor —incluida la resistente—, analiza su aplicación en:

• Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) y trastorno por estrés postraumático (TEPT).

• Esquizofrenia y TDAH.

• Trastornos del espectro autista y de la conducta alimentaria (TCA).

• Trastornos por consumo de sustancias y trastorno por juego.

• Cuadros depresivos asociados a enfermedades médicas (ictus, Parkinson o Alzheimer) y en el periodo periparto.

Los metaanálisis incluidos confirman una reducción significativa de la sintomatología depresiva y una buena tolerabilidad, tanto en TMS como en tDCS, lo que refuerza su papel como alternativa terapéutica no invasiva.

Cuestiones organizativas y gestión de la salud mental

Más allá de la evidencia clínica, la guía aborda de forma detallada cuestiones organizativas y de gestión sanitaria. Incluye recomendaciones sobre planificación asistencial, financiación, formación profesional, auditoría de resultados y evaluación de tecnologías sanitarias. También identifica barreras relevantes, como las restricciones presupuestarias o la falta de formación específica, y propone estrategias para una implantación progresiva.

Competencias profesionales y uso responsable

Un aspecto destacado es la definición de competencias profesionales. El coordinador de la guía insiste en que la indicación de estas técnicas de neuromodulación en psiquiatría debe recaer en médicos con formación adecuada, preferentemente especialistas en Psiquiatría, dado que su aplicación requiere una evaluación clínica completa y un seguimiento estricto de los algoritmos terapéuticos.

En paralelo, el documento advierte sobre los riesgos del uso no supervisado o fuera de indicación, especialmente en entornos no sanitarios, y establece principios éticos como el beneficio clínico, el consentimiento informado y la equidad en el acceso.

Con un proceso de elaboración basado en revisiones sistemáticas, metodología GRADE y validación por expertos, la guía se plantea como un documento dinámico con actualización periódica. En definitiva, la SEPC propone esta herramienta clave para que el desarrollo de la neuromodulación en psiquiatría en España se produzca bajo criterios comunes de seguridad y eficiencia. “La publicación de esta guía marca un punto de inflexión: pasar de una adopción heterogénea a un modelo estructurado y centrado en el paciente”, concluye el Dr. Molina.

La Academia de Ciencias Médicas de Bilbao y el Colegio Oficial de Físicos celebraron el 27 de mayo en Bilbao la II Jornada Científica Divulgativa sobre el gas radón. Un encuentro dirigido a todos los públicos que reunió a profesionales de la física, la medicina, la salud ambiental y la divulgación científica para analizar un riesgo invisible, pero medible, prevenible y remediable.

La jornada tuvo lugar en la sede del Colegio de Médicos de Bizkaia y pudo seguirse también por videoconferencia. El encuentro fue moderado por Eva Caballero Domínguez, periodista de EITB y directora del prestigioso programa de cultura científica La mecánica del caracol.

¿Qué es el gas radón y por qué es peligroso para la salud humana?

Durante la sesión, los expertos recordaron que el radón-222 es un gas radiactivo natural procedente de la desintegración del uranio-238 presente en la corteza terrestre. Aunque al aire libre se dispersa rápidamente y no suele alcanzar concentraciones peligrosas, este gas puede filtrarse y acumularse de forma alarmante en el interior de viviendas, sótanos, escuelas y centros de trabajo, especialmente en aquellas zonas geográficas con suelos permeables o con presencia de radio-226.

La exposición prolongada al gas radón, elemento invisible e inodoro, está considerada por la Organización Mundial de la Salud como la segunda causa de cáncer de pulmón después del tabaco, y la primera en personas que nunca han fumado. El encuentro permitió trasladar a la ciudadanía una idea fundamental: el radón en viviendas y entornos laborales es un riesgo real, pero también es un peligro que puede conocerse, medirse y reducirse sustancialmente mediante las actuaciones técnicas adecuadas. Con este evento, Bilbao acogió una cita clave orientada a acercar la ciencia al territorio y a reforzar el compromiso de físicos y médicos con la protección de la salud pública.

El papel de la física y la medicina para proteger la salud pública

El presidente de la Sección de Salud y Medioambiente de la Academia de Ciencias Médicas de Bilbao, el Dr. Javier Garaizar Candina, abrió la jornada recordando que el encuentro respondía a la vocación histórica de la institución de abordar los problemas emergentes de salud pública desde una mirada estrictamente científica y social. Garaizar subrayó que el radón tiende a acumularse en los espacios cerrados y puede dar lugar a concentraciones elevadas, por lo que consideró fundamental facilitar información clave y transparente para que la población entienda este problema de salud ambiental.

La primera ponencia corrió a cargo del profesor Fernando Plazaola Muguruza, catedrático de Física y decano de la Facultad de Ciencia y Tecnología de la Universidad del País Vasco, quien centró su intervención en la estrecha relación entre física y medicina bajo el título ‘Física y Medicina: Iluminando lo invisible’. Plazaola explicó que, aunque ambas disciplinas puedan parecer alejadas en el imaginario común, comparten la finalidad de descifrar lo desconocido para sanar.

En su intervención repasó el papel de la física en avances decisivos para la medicina moderna, desde la imagen médica convencional hasta las técnicas de medicina nuclear que emplean radiaciones ionizantes. Así, recordó que varios científicos formados en Física recibieron el Premio Nobel de Fisiología o Medicina por contribuciones decisivas, como Max Delbrück, Francis Crick, Maurice Wilkins, Allan Cormack o Peter Mansfield. Estos ejemplos sirvieron para subrayar que los físicos desempeñan un papel esencial en el ámbito sanitario, aportando métodos capaces de hacer visible lo oculto. El catedrático también aludió a la otra cara de esos avances, la sombra de la luz, para introducir los riesgos asociados a la exposición natural al radón.

A Benito, F Plazaola, E Caballero, MV Albizu, I Urrutia, A Ortiz, J Garaizar y LS Quindós

Normativa y legislación sobre el gas radón en España: La Instrucción IS-47

El catedrático emérito de Física de la Universidad de Cantabria, el profesor Luis Santiago Quindós Poncela, abordó en su intervención ‘El radón, ese desconocido’ las características físicas de este gas radiactivo de origen natural y la necesidad de conocer mejor su presencia cotidiana en el día a día. Quindós destacó que la sociedad debe familiarizarse con la presencia de este gas en viviendas y puestos de trabajo, e incidió en la importancia de conocer la legislación existente, tanto en el ámbito de la salud laboral como en el de la construcción y reforma de edificios.

La jornada contó también con la intervención de la Dra. Isabel Urrutia Landa, neumóloga del Servicio de Neumología del Hospital Universitario Galdakao-Usansolo y presidenta de la Sección de Neumología de la ACMB, quien abordó la relación directa entre radón y cáncer de pulmón. El radón fue declarado carcinógeno humano por la Agencia de Protección Ambiental de EE. UU. (EPA) en 1987 y por la Agencia Internacional de Investigación sobre el Cáncer (IARC) en 1988.

Su importancia sanitaria es tal que España cuenta, a través del Ministerio de Sanidad, con un Plan Nacional contra el Radón. En este contexto, la aprobación de la Instrucción IS-47 del Consejo de Seguridad Nuclear supuso un punto de inflexión normativo fundamental. Esta instrucción técnica establece de manera oficial el listado de términos municipales de actuación prioritaria contra el radón en España y fija las directrices de obligado cumplimiento para la medición de radón en el aire interior de los centros de trabajo situados en dichos municipios, garantizando así la seguridad de los empleados.

Cómo medir el gas radón y la importancia del Registro de Expertos

Uno de los mensajes centrales del encuentro en Bilbao fue la importancia del papel de los profesionales de la física en la gestión de este riesgo. La medición de radón no se limita a colocar un detector comercial de plástico; exige una metodología estricta para saber dónde medir, durante cuánto tiempo, en qué condiciones estacionales, cómo interpretar los resultados de radiación y qué actuaciones de mitigación arquitectónica aplicar cuando se superan los niveles de referencia permitidos.

En este sentido, la Dra. María Victoria Albizu Echeverria, delegada del Colegio Oficial de Físicos para Euskadi, Navarra y La Rioja, recordó que la gestión eficaz del radón requiere conocimientos avanzados en protección radiológica, instrumentación, dosimetría, trazabilidad e incertidumbre de medida. Los profesionales aportan una visión esencial para transformar los resultados analíticos en decisiones de remediación útiles para viviendas, administraciones públicas y empresas. Frente a un riesgo invisible, la respuesta técnica debe ser visible, medirse con precisión y remediarse cuando sea necesario.

La jornada sirvió para poner de relieve el Registro de Expertos en Gas Radón, puesto en marcha por el Colegio Oficial de Físicos con el objetivo de visibilizar perfiles cualificados y facilitar que las instituciones, empresas y ciudadanos puedan identificar fácilmente a profesionales con competencia técnica demostrada en este ámbito. Este registro responde a una necesidad creciente de garantizar que la medición, la interpretación de resultados y las propuestas de mitigación y remediación se realicen con metodología, formación y estricto conocimiento normativo.

Las parasomnias son conductas o comportamientos anormales que se producen durante el sueño o justo al despertar, como deambular por la habitación, gritar, cantar o dar puñetazos. Las parasomnias que tienen lugar en la fase noREM del sueño (como el sonambulismo o los terrores nocturnos) aparecen principalmente en la infancia, en las primeras horas de sueño, y en su mayoría desaparecen en la adolescencia (aunque no siempre). En cambio, las parasomnias que suceden en la fase REM (como el trastorno del sueño REM, el trastorno por pesadillas y la parálisis de sueño aislada recurrente), que predominan en la segunda mitad de la noche, acostumbran a aparecer en la edad adulta.

Se estima que hasta el 50% de la población adulta sufre pesadillas de forma aislada y que éstas son recurrentes y generan un impacto negativo en alrededor del 3% de la población general. Más del 10% de la población adulta puede sufrir también parálisis del sueño aisladas y alrededor del 1,5% sufrirá trastorno de la conducta del sueño REM. Pese a estas cifras de prevalencia, estos trastornos suelen pasar desapercibidos en la práctica clínica y, por tanto, tienen tendencia al infradiagnóstico. “Por un lado, el sueño continúa siendo un aspecto infravalorado por la población general, que con frecuencia no consulta por síntomas del sueño al considerarlos poco relevantes o incluso normales. Y, por otro lado, también influyen factores del sistema sanitario, como la limitada formación específica en medicina del sueño y la menor sensibilización hacia estos trastornos en algunos ámbitos clínicos”, explica la doctora Paula Marrero González, neuróloga del Hospital de Sant Joan Despí de Barcelona.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE PARASOMNIAS REM

Junto a otros miembros del grupo de trabajo de trastornos de la conducta y del movimiento durante el sueño de la Sociedad Española de Sueño (SES), Marrero ha participado en la elaboración de una Guía de Práctica Clínica de Diagnóstico de Parasomnias REM en adultos que pretende acabar con el infradiagnóstico (mejorando la calidad y la precisión diagnóstica) y homogenizar la atención de estos pacientes. “Hasta el momento, no existían guías de práctica clínica basadas en la evidencia centradas en el diagnóstico de las parasomnias REM, lo que ha generado variabilidad en su abordaje y posibles retrasos diagnósticos, en parte también por el acceso limitado a pruebas como la video-polisomnografía en algunos centros”, argumenta.

La importancia del diagnóstico y del correcto abordaje de las parasomnias REM no es baladí. Por un lado, por el impacto clínico y sobre la calidad de vida de quienes las padecen que pueden tener, ya que todas llevan asociado un deterioro en la calidad del sueño y de vida. La parálisis de sueño, por ejemplo, puede provocar miedo a dormirse y las pesadillas recurrentes pueden generar alteraciones del estado ánimo y conductas evitativas (como ansiedad a la hora de ir a dormir).

Pero la necesidad del diagnóstico precoz es aún mayor por las implicaciones pronósticas de algunas de estas parasomnias como el trastorno de la conducta del sueño REM, que se caracteriza por el hecho de que los pacientes “representan” sus sueños mientras duermen, realizando con frecuencia conductas violentas como pegar puñetazos o dar gritos… “En este trastorno existe un alto riesgo de autolesiones que pueden llegar a ser graves (fracturas en dedos, hematomas craneales, etc.) y afectar incluso al acompañante de cama”, sostiene la experta.

Pero lo más significativo de esta parasomnia, apunta la doctora, es que el 90% de los pacientes tienen o desarrollarán una enfermedad neurodegenerativa como la enfermedad de Parkinson o la demencia con cuerpos de Lewy, ya que este trastorno es un marcador precoz de enfermedad neurodegenerativa que puede aparecer “mucho tiempo antes” que los síntomas motores como la lentitud, la rigidez o el temblor en la enfermedad de Parkinson.

“Aunque actualmente no tenemos fármacos que modifiquen la progresión de estas enfermedades, sí que están en marcha ensayos clínicos y se espera que en un futuro estén disponibles nuevos fármacos. Los pacientes con trastorno de la conducta del sueño REM aislado son candidatos ideales para probar fármacos modificadores de la enfermedad neurodegenerativa cuando estén disponibles, ya que son pacientes en fases muy precoces de la enfermedad”, concluye la doctora Paula Marrero.

El pasado 13 de febrero, el Congreso de los Diputados acogió una jornada centrada en las terapias asistidas con psicodélicos (TAP), un ámbito emergente en salud mental que comienza a abrirse paso en el debate institucional español. El encuentro reunió a expertos clínicos, investigadores y representantes políticos para analizar la evidencia científica disponible, las barreras regulatorias y el encaje futuro de estas intervenciones en el sistema sanitario. La sesión evidenció que un debate hasta hace poco relegado a la investigación académica empieza a situarse en la agenda legislativa.

Expertos en salud mental, medicina, neurociencia e investigación en terapias asistidas con psicodélicos (TAP) participaron en la sesión junto a diputados de distintos grupos parlamentarios. Para los promotores, la jornada supuso “un hito muy necesario y urgente” ante la situación de “crisis, estancamiento y gran necesidad de innovación” que, a su juicio, atraviesa el ámbito de la salud mental.

Antón Gómez-Escolar, psicofarmacólogo especializado en psicodélicos y miembro de la junta directiva de la Sociedad Española de Medicina Psicodélica (SEMPsi), afirmó que poder debatir estas cuestiones en el Congreso permite “poner sobre la mesa posibles soluciones a problemas de salud mental que lastran la vida de millones de españoles”. También señaló que el desconocimiento y el estigma histórico siguen actuando como freno para la investigación, la financiación y la adopción clínica de estas terapias.

Durante la jornada se defendió que la evidencia científica acumulada en las últimas dos décadas muestra resultados prometedores en trastornos como la depresión resistente a tratamientos convencionales, el estrés postraumático, la ansiedad o determinadas adicciones, especialmente cuando estas sustancias se administran en contextos terapéuticos controlados y con acompañamiento clínico especializado.

La doctora Rosa María Dueñas, psiquiatra e investigadora del Parc Sanitari Sant Joan de Déu de Sant Boi (Barcelona), subrayó que los psicodélicos utilizados en estos entornos pueden producir efectos rápidos y duraderos en pacientes que llevan años padeciendo trastornos cronificados. No obstante, reconoció que todavía persiste un “gran estigma” asociado a su uso recreativo en décadas pasadas, lo que repercute en la percepción pública y en la cautela regulatoria.

Solo un fármaco semi-psicodélico aprobado por la EMA y disponible en España

A día de hoy, de hecho, pese a la evidencia favorable y prometedora de la eficacia de las Terapias Asistidas con Psicodélicos (TAP) en diversos trastornos psiquiátricos como son la depresión, el estrés postraumático, la ansiedad o las adicciones, «todos ellos muy extendidos y cronificados y en los que necesitaríamos urgentemente nuevas terapias eficaces y seguras»,  sólo un fármaco semi-psicodélico, la esketamina intranasal, ha recibido la aprobación de la Agencia Europea del Medicamento (EMA) –la obtuvo en 2019– y está disponible para uso hospitalario controlado en España.

En mitad de esta situación de estancamiento en lo que se refiere a la innovación en tratamientos en salud mental, que se da tanto a nivel nacional como europeo, Antón Gómez-Escolar ha destacado hitos como los de la República Checa y Alemania, que en 2025 dieron «pasos decididos» al abrir la puerta de las TAP para aquellos pacientes que más las necesitan, en el mismo año de la presentación en el Parlamento Europeo de una iniciativa legislativa ciudadana que perseguía visibilizar y acelerar la investigación, el desarrollo y la implementación de estas nuevas terapias.

La República Checa, por ejemplo, aprobó en 2025 una reforma legal que entró en vigor el pasado 1 de enero y que autoriza el uso médico de la psilocibina (el componente psicodélico de las setas alucinógenas) dentro de protocolos de terapia asistida con psilocibina en entornos sanitarios acreditados y con profesionales cualificados. Alemania, por su parte, inauguró el año pasado el primer programa a nivel europeo de acceso compasivo a terapia asistida con psilocibina para pacientes con depresión resistente a tratamiento, lo que está permitiendo el acceso a estas terapias a pacientes que no mejoran con los tratamientos convencionales.

Estos pasos, según el portavoz de la SEMPsi, siguen los dados con anterioridad por algunos de los países más avanzados en este campo, como Australia, que desde 2023, bajo estrictos controles, permite a psiquiatras autorizados hacer terapia con MDMA en casos de estrés postraumático; así como con psilocibina en casos de depresión resistente; o Suiza, donde desde hace años se dan autorizaciones excepcionales para el uso de LSD, MDMA y psilocibina con protocolos clínicos y guías profesionales.

En el caso de España, ha lamentado Gómez-Escolar, no hay ninguna aprobación médica de psicodélicos más allá de la citada esketamina: «La Agencia Española del Medicamento autoriza ensayos clínicos y en teoría podría autorizar el uso compasivo bajo el RD 1015/2009, para algunos casos y con criterios estrictos, pero por el momento no ha habido ningún paso en ese sentido», ha apuntado. Pese a ello, se ha mostrado «optimista» respecto a los cambios que pueden producirse próximamente: «Muchos países ya están dando pasos decididos, apostando por estas terapias al ver sus resultados, y España no puede permitirse dejar pasar esta oportunidad y quedarse atrás».

Necesidad de financiación y formación de los profesionales

Según el experto, además del estigma, siguen persistiendo barreras regulatorias –»son sustancias fiscalizadas muy controladas y eso complica investigar con ellas»–, logísticas (infraestructura y formación) y de financiación, que también están contribuyendo a ralentizar el desarrollo de las TAP.

«La incertidumbre regulatoria y la necesidad de modelos asistidos complejos (terapia + fármaco, centros preparados, formación en un nuevo modelo de terapia) ralentizan la implementación, además de que el propio modelo de la TAP, que implica un tratamiento puntual con resultados duraderos, no es tan rentable para la industria como lo puede ser el de los fármacos de uso diario y más crónico como los ansiolíticos o los antidepresivos, por lo que no atrae tanta inversión privada, que es muy necesaria para concluir los ensayos clínicos y poder aprobar estos nuevos fármacos», ha subrayado.

Pese a ello, Antón Gómez-Escolar ha recordado que en la actualidad en Europa está en marcha el programa de investigación con psicodélicos PsyPal, financiado por la Unión Europea, así como ensayos de la industria farmacéutica en diversos países en fase 3 (la última antes de autorizar un nuevo fármaco), investigación en hospitales y universidades y algunos planes nacionales que ya financian investigación en TAP, lo que «reduce el riesgo percibido, despierta el interés y atrae inversión».

Para facilitar y acelerar la investigación, el desarrollo de fármacos y la implementación de las TAP, el psicofarmacólogo ha considerado «esencial»  un mejor conocimiento sobre estos avances científicos por parte de los profesionales de la salud mental, los reguladores y los legisladores, «una mejor formación» de los profesionales de la salud mental, más financiación pública para ensayos clínicos.

La modificación de los anexos y normativas sobre sustancias fiscalizadas para facilitar la investigación y permitir un uso médico controlado en el futuro, sin desproteger la salud pública; así como la implementación en España de un marco nacional de acceso compasivo y/o programas piloto (como en el caso de Alemania o Suiza) con registro de resultados y auditoría, para para ir acumulando más evidencia y experiencia de cara a una implementación de estas terapias a mayor escala en un futuro.

«Si combinamos buena ciencia, formación clínica y marcos regulatorios inteligentes —como los programas de uso compasivo de TAP para pacientes resistentes a otros tratamientos que algunos países ya están implementando—, las TAP pueden convertirse en una nueva herramienta del sistema sanitario y en la gran revolución en salud mental del siglo XXI, especialmente para los numerosos casos de pacientes cronificados, que son quienes más necesitan que estas innovaciones lleguen cuanto antes», ha concluido.

Según los resultados del estudio Trastorno por Uso de Tabaco en España (TUT-ESP), liderado por la Fundación Española de Patología Dual y pendiente de publicación, más del 71% de las personas con trastornos mentales atendidas en dispositivos de salud mental y adicciones cumple criterios diagnósticos de trastorno por consumo de tabaco (TUT), un trastorno mental reconocido como tal en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5), elaborado por la Asociación Americana de Psiquiatría (APA).

A pesar de esta alta prevalencia, sin embargo, el 73% de estos usuarios nunca habría recibido tratamiento para reducir o abandonar su consumo, ya sea psicológico, farmacológico o combinado.

“Las personas que sufren trastornos mentales, más si son graves, sufren en su mayoría otro trastorno mental que es el TUT. Como en otras adicciones a sustancias, una de las formas de abordar esta enfermedad cerebral es un tratamiento adecuado, como, por ejemplo, la vareniclina. Pero un número muy significativos de pacientes, pese a su determinación, no consiguen cesar el uso de tabaco o no reciben el tratamiento adecuado”, explica el doctor Néstor Szerman, psiquiatra investigador del Instituto de Psiquiatría y Salud Mental del Hospital Gregorio Marañón de Madrid y presidente de la Fundación Patología Dual.

Además de las alternativas farmacológicas, existen también opciones no farmacéuticas para lograr la cesación o la reducción del consumo de tabaco, como los dispositivos electrónicos de administración de nicotina o las bolsitas de nicotina de uso oral.

Estudio publicado en la revista Nicotine & Tobacco Research

Precisamente, un estudio reciente publicado en la revista Nicotine & Tobacco Research ha demostrado que aquellos fumadores que quieren dejar de fumar sin lograrlo que empiezan a usar un cigarrillo electrónico como complemento al cigarrillo tradicional tienen más probabilidades de dejar de fumar a corto plazo (cuatro semanas) y a largo plazo (un año) que quienes continuaron fumando sin vapear.

“En los pacientes con trastornos mentales graves, por ejemplo, con psicosis crónica, el efecto de la nicotina es diferente en el cerebro que en aquellas personas sin este trastorno mental, lo que explicaría la adicción. El paso progresivo a un tratamiento sustitutivo, aunque sea al comienzo combinado con tabaco convencional, asegura, como indica el estudio, un pronóstico mejor, un extremo que ya han confirmado otros estudios previos, que apuntan a que la eficacia del cigarrillo electrónico es similar a la de la vareniclina”, reflexiona Szerman.

Además, en el estudio se observa también que, aunque no logren dejar el tabaco, quienes combinan cigarrillo electrónico y cigarrillos tradicionales tienen muchas más probabilidades de reducir sustancialmente el uso de tabaco convencional y, por tanto, la exposición a las sustancias químicas nocivas asociadas y su consumo objetivo de sustancias químicas nocivas, lo que se conoce en el argot médico del ámbito de las adicciones como terapia de reducción de daños.

Se trata de una alternativa por la que llevan tiempo apostando desde la Sociedad Española de Patología Dual (SEPD) y la Fundación Patología Dual y que, según el experto, debería tenerse “siempre” en cuenta cuando se trata el TUT en personas con otros trastornos mentales graves.

“Debemos de tener en cuenta que tradicionalmente el tratamiento del TUT en España se ha realizado desde la especialidad de neumología. Nuestros colegas, de forma bien intencionada, solo se proponen la cesación del uso de tabaco, sin tener en cuenta apropiadamente los mecanismos cerebrales compartidos entre TUT y otros trastornos mentales y el concepto de reducción de daños, lo que deja a muchos pacientes con trastornos mentales que no pueden dejar de fumar tabaco sin una alternativa, lo que conduce a un aumento de la morbilidad y mortalidad”, sostiene el psiquiatra.

De hecho, se estima que las personas con patología dual mueren, de media, entre 15 y 25 años antes que la población general, debido en muchas ocasiones a causas relacionadas con el consumo de tabaco como las enfermedades cardiovasculares, las enfermedades respiratorias o el cáncer.

“Frente a la moralidad y las creencias, las personas que sufren nos demandan respuestas científicas basadas en evidencias. Y las evidencias científicas apoyan esta aproximación terapéutica de tratamiento sustitutivo como una herramienta más, que puede ser eficaz y eficiente para las personas con patología dual”, concluye Néstor Szerman.

La COVID persistente afecta a personas que han superado la infección por SARS-CoV-2 y mantienen síntomas durante más de tres meses. Se estima que entre un 5 % y un 10 % de quienes superan la enfermedad desarrollan este trastorno, y una parte de ellos no llega a recuperar completamente su estado previo. Entre los síntomas más frecuentes e incapacitantes destacan la fatiga y la disfunción cognitiva.

La fatiga afecta a entre el 35 % y el 60 % de los pacientes y se manifiesta tanto a nivel físico como mental, mientras que los déficits cognitivos más habituales incluyen alteraciones en la atención, la memoria de trabajo y la velocidad de procesamiento. Estos síntomas se han asociado con cambios estructurales y funcionales en el cerebro, impactando de manera negativa en la calidad de vida y la capacidad laboral de los pacientes. Dada su elevada prevalencia y persistencia en el tiempo, la comunidad científica subraya la necesidad urgente de desarrollar tratamientos eficaces.

Con este objetivo, los doctores María Díez-Cirarda y Jordi Matías-Guiu, del Grupo de Investigación de Enfermedades Neurológicas del Hospital Clínico San Carlos (Madrid), han liderado un ensayo clínico pionero publicado en Scientific Reports (julio 2025). El trabajo, titulado “A randomized comparative feasibility study of neuromodulation and cognitive training for post-COVID fatigue”, exploró una combinación innovadora: la estimulación transcraneal por corriente directa (tDCS) aplicada en dos áreas cerebrales distintas junto con un programa de entrenamiento cognitivo adaptativo.

Un ensayo clínico con 63 participantes

El estudio contó con 63 pacientes, con una edad media cercana a los 48 años y síntomas persistentes desde hacía en promedio 32 meses. Los participantes fueron asignados aleatoriamente a dos grupos: uno recibió estimulación sobre la corteza motora primaria (M1) y el otro sobre la corteza dorsolateral prefrontal (DLPFC). En ambos casos, la neuromodulación se combinó con un programa de entrenamiento cognitivo digital, y cada paciente completó 15 sesiones de 20 minutos distribuidas en 3 semanas. Las valoraciones se realizaron antes y después del tratamiento, y se incluyó además un seguimiento al mes, junto con evaluaciones diarias de la fatiga para reflejar su impacto en la vida cotidiana.

Resultados prometedores del estudio

Los hallazgos del ensayo muestran que la combinación de neuromodulación y entrenamiento cognitivo es un enfoque seguro, factible y eficaz para abordar los síntomas de la condición post-COVID. Ambos grupos experimentaron una reducción significativa de la fatiga, confirmada tanto por las escalas clínicas (Fatigue Severity Scale y Modified Fatigue Impact Scale) como por las evaluaciones ecológicas diarias, que reflejan el impacto real de la fatiga en la vida cotidiana. Estas mejoras se mantuvieron en gran medida en el seguimiento realizado un mes después del tratamiento.

Más allá de la fatiga, el estudio evidenció beneficios en otros ámbitos clínicos relevantes. Los participantes mostraron progresos en función cognitiva —con mejoras en atención, memoria de trabajo y velocidad de procesamiento— así como una reducción de los síntomas de depresión y ansiedad, disminución del dolor y mejoría en la calidad de vida. También se observó una mejor calidad del sueño, especialmente en el grupo que recibió estimulación sobre la corteza motora primaria (M1).

En términos de seguridad y tolerabilidad, el tratamiento mostró un perfil muy favorable: un 94% de los pacientes completó todas las sesiones y los efectos adversos reportados fueron leves y transitorios, principalmente cefaleas o mareos.

Finalmente, el análisis de predictores sugirió que la mejora en variables como la depresión y el dolor podría estar asociada con los cambios observados en la fatiga, lo que abre nuevas vías de investigación sobre la interacción entre estos síntomas en la condición post-COVID.

NeuronUP: pieza clave en la intervención cognitiva

La intervención cognitiva se llevó a cabo con NeuronUP, que permitió entrenar de manera estructurada y adaptativa los dominios de atención, memoria de trabajo y velocidad de procesamiento. Gracias a su capacidad de ajustar automáticamente el nivel de dificultad según el rendimiento del paciente, NeuronUP ofreció una experiencia personalizada y dinámica que complementó la neuromodulación cerebral.

El uso de esta herramienta digital fue esencial para integrar la rehabilitación cognitiva en el protocolo, reforzando los efectos del tratamiento y contribuyendo a los resultados positivos observados. Con ello, la solución de neurorrehabilitación consolida su papel como referente para la investigación y la práctica clínica, al facilitar el desarrollo de terapias innovadoras orientadas a mejorar la calidad de vida de las personas con síndrome post-COVID.

NeuronUP, la plataforma de neurorrehabilitación y estimulación cognitiva utilizada por miles de profesionales en todo el mundo, desempeña un papel fundamental en la estrategia de cooperación internacional de la Fundación NED (Neurocirugía, Educación y Desarrollo) en Zanzíbar, uno de los pocos enclaves con actividad neuroquirúrgica especializada en África Oriental.

La Fundación NED, impulsada en 2008 por el neurocirujano José Piquer Belloch, trabaja para dotar de infraestructuras, medios y formación a hospitales de África subsahariana, con un enfoque integral: Equipar, Tratar y Educar. En Zanzíbar, donde hasta hace pocos años no existía atención para la hidrocefalia o la espina bífida, los avances quirúrgicos han ido seguidos de un nuevo reto: la rehabilitación física y cognitiva de los menores intervenidos.

Así nació la House of Hope, un centro pionero donde ya se ofrece fisioterapia y terapia ocupacional. La intervención de NeuronUP ha sido clave para dar el siguiente paso: el acompañamiento neuropsicológico. En este contexto, PsicoNED es un proyecto de atención psicológica integral que nació en 2023, coordinado por Mar Piquer Martínez, como una iniciativa de la Fundación NED. Su objetivo es ofrecer apoyo psicológico a los niños y niñas vinculados a la House of Hope de Zanzíbar, así como a sus familias, ampliando así el enfoque biopsicosocial de la atención en un entorno marcado por la vulnerabilidad y la falta de recursos específicos.

Carolina Sastre, directora del departamento de neuropsicología de NeuronUP, ha viajado recientemente a la región para colaborar directamente con el equipo local. Allí ha detectado carencias estructurales y formativas profundas. “Cuando llueve intensamente, se cae internet y no podemos acceder a los ejercicios digitales, por eso tuvimos que llevar materiales impresos. Además, los ejercicios se han traducido al suajili para poder ser utilizados”, explica.

La necesidad de recursos es constante. A diferencia de las intervenciones quirúrgicas, que pueden concentrarse en misiones breves e intensas, la terapia cognitiva requiere continuidad, tiempo y formación, algo especialmente complejo en entornos sin neuropsicólogos. “NeuronUP actúa como puente entre Zanzíbar y la formación en neurorrehabilitación. Pero hay que entender que este tipo de voluntariado necesita mucho más tiempo y apoyo”, insiste Sastre.

En Zanzíbar no existen servicios especializados en psicología infantil, y mucho menos en neuropsicología. A través del programa PsicoNED, la plataforma NeuronUP permite crear planes de intervención personalizados para niños con diagnósticos como discapacidad intelectual, autismo, epilepsia o TDAH, facilitando la estimulación cognitiva a través de ejercicios estructurados y adaptados al nivel y contexto de cada menor.

Durante su visita, Sastre asistió a una mesa redonda impulsada por el entorno académico y sanitario local, con participación de estudiantes, docentes y profesionales. Todos coincidieron en su preocupación por el abordaje del autismo y el TDAH. “Las pruebas diagnósticas disponibles están occidentalizadas y no se adaptan a su realidad sociocultural ni educativa. Tienen mucho interés por aprender, pero faltan herramientas, formación y reconocimiento del problema”, concluye.

La colaboración entre NeuronUP y la Fundación NED demuestra que la tecnología puede adaptarse a contextos de alta vulnerabilidad si se respeta el entorno, se forma a los equipos y se construyen puentes reales entre conocimiento y cooperación.

Según datos de un estudio liderado por la Sociedad Española de Sueño (SES) y presentado en el marco de su congreso de 2023, el 14% de la población adulta española sufría en 2019 insomnio crónico, lo que representaba un incremento de más de siete puntos porcentuales respecto a las cifras de incidencia del año 1999 (6,4%).

Y esa incidencia, según Manuel de Entrambasaguas, miembro del grupo de trabajo de Insomnio de la SES, habría seguido creciendo en los últimos años si se tienen en cuenta los datos de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (Aemps) sobre dispensación en farmacias con cargo al Sistema Nacional de Salud de hipnóticos y sedantes, las conocidas como «pastillas para dormir».

“Estas cifras están en ascenso desde hace más de una década. Presentaron un aumento llamativo en el año 2020, el primero de la pandemia Covid-19 en España, y alcanzaron su máximo histórico en 2022. En 2023, el último año con datos disponibles, su consumo aún era superior al del año 2020. Todo esto sugiere que la prevalencia del trastorno de insomnio crónico aumentó por encima del 14% de 2018-2019 durante la pandemia, y que en 2023 aún se mantendría por encima de esa cifra”, reflexiona el neurofisiólogo clínico del Hospital Clínico de Valencia.

En base a estos datos, de Entrambasaguas considera que se puede afirmar que el insomnio no solo es el trastorno del sueño más frecuente, sino que, junto al sueño insuficiente y a la cronodisrupción, es el que mejor describe “la influencia negativa del tiempo histórico en que vivimos” sobre la salud del sueño.

“La precarización del empleo, el envejecimiento de la población, la omnipresencia de la tecnología, que nos ha transformado en una sociedad hiperconectada, los fenómenos climatológicos adversos, y quizás el desplazamiento de la población hacia las grandes conurbaciones, seguramente han tenido mucho que ver en el incremento de las cifras de insomnio”, argumenta el experto.

Para hacer frente a algunas de los problemáticas del estilo de vida actual en las sociedades occidentales (hiperconexión, sensación de vivir muy rápido, horarios de trabajo infinitos…), en los últimos años han repuntado prácticas como el mindfulness o la meditación.

“La meditación es una práctica muy antigua, común a diferentes tradiciones culturales, que resulta muy interesante para la promoción de la salud y como forma de terapia. Frente al ruido de la mente, el mindfulness o atención plena nos ayuda a anclarnos en el momento presente para tomar conciencia de lo que sucede, y observarlo con ecuanimidad y compasión para poder soltarlo”, señala el portavoz de la SES, que considera que las características de estas prácticas las convierten en unas intervenciones “potencialmente útiles para el abordaje del insomnio, en el cual hay con frecuencia una hiperactivación cognitiva y una mala regulación emocional”.

Una intervención incluida en la Guía Europea de Diagnóstico y Tratamiento del Insomnio

Aunque aún no existen muchos estudios al respecto, un metaanálisis de 2020 que incluyó 18 ensayos científicos concluyó que la meditación consciente “puede mejorar la calidad del sueño en una variedad de poblaciones clínicas con trastornos del sueño”.

Y aunque como reconoce Manuel de Entrambasaguas, “hacen falta más y mejores estudios, sobre todo con seguimiento a largo plazo”, la última Guía Europea de Diagnóstico y Tratamiento del Insomnio, del año 2023, ya menciona al mindfulness, junto a la terapia de aceptación y compromiso, como terapias de «tercera ola» tras la terapia conductual (primera ola) y la cognitiva (segunda ola).

“Son terapias emergentes y prometedoras para el tratamiento del insomnio en el marco de las intervenciones psicoterapéuticas”, sostiene el experto, que apunta que en el Hospital Clínico Universitario de Valencia llevan una década utilizando “con buenos resultados clínicos” intervenciones basadas en mindfulness como parte de la terapia cognitivo-conductual para insomnio. “La terapia cognitivo-conductual para insomnio por desgracia aún no está bien desarrollada en España, y el componente de mindfulness incluso menos”, lamenta De Entrambasaguas.

El portavoz de la SES considera que estas prácticas pueden ayudar a la población general “a apagar el ruido de la jornada” a última hora del día. “Es mejor dedicar el tiempo a eso que a estar consultando el móvil o enganchados con una serie hasta el último minuto”, afirma. En ese sentido, Manuel de Entrambasaguas recomienda “poner un límite” al tiempo dedicado a las tareas (sean de trabajo, domésticas o de ocio) y permitirse un espacio libre antes de acostarse.

“Ese tiempo que nos regalamos podemos emplearlo en un rincón acogedor de casa para repasar cómo ha ido la jornada, revisar si ha habido alguna situación difícil y cómo la hemos manejado, preparar y planificar lo que tenemos que hacer al día siguiente, y preguntarnos cómo estamos y qué necesitamos. Después, podemos prestar atención a la respiración y las sensaciones del cuerpo, corregir las tensiones innecesarias, y facilitar un estado de calma y desconexión que abra la puerta al sueño”, concluye.