¿Y si ese nuevo dolor, el insomnio o el malestar que sufre un paciente mayor no fuera una nueva enfermedad, sino el efecto secundario de un medicamento que ya toma? Cuando el sistema sanitario interpreta un síntoma secundario como una afección diferente y añade un segundo fármaco para tratarlo, se desencadena lo que en farmacología se conoce como una cascada de prescripción (o cascada terapéutica). Un fenómeno en cadena que incrementa la polifarmacia, complica los tratamientos y multiplica los riesgos para la salud.
La Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria (SEFAP) inicia la serie «La necesidad invisible» con una herramienta clínica concreta: la identificación de cascadas de prescripción. El proyecto busca visibilizar cómo una revisión global y continuada de la medicación puede evitar que los pacientes acaben tomando fármacos innecesarios.
El punto de partida de la campaña es un estudio reciente, publicado en The BMJ (The British Medical Journal of Medicine), que analizó los registros de dispensación de 2.297.942 personas de 66 o más años en Ontario (Canadá). Partiendo de un consenso internacional Delphi con 65 combinaciones de riesgo, los investigadores identificaron 24 cascadas de prescripción prioritarias atendiendo a su frecuencia e impacto real en la población.
Entre las secuencias más habituales detectadas en la investigación destacan la prescripción de hierro seguida de laxantes (presente en un 11,9% de los casos), el inicio de estatinas seguido de analgésicos (10,9%) o el uso de inhibidores de la colinesterasa seguidos de fármacos hipnóticos (10,3%).
El trabajo reveló también combinaciones caracterizadas por una fuerte relación temporal, como la toma de corticosteroides seguida de antipsicóticos, laxantes seguidos de antidiarreicos o inhibidores de la colinesterasa seguidos de antieméticos.
El interés del trabajo, explica Regina Sandra Benavente Cantalejo, secretaria de la junta de gobierno de la Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria, no consiste en elaborar una lista de combinaciones prohibidas –ya que algunas secuencias pueden estar plenamente justificadas y otras pueden responder a una indicación independiente–, sino en ordenar señales por su posible impacto poblacional y ofrecer un punto de partida manejable para la revisión de tratamientos y el diseño de actuaciones de seguridad.
De la señal poblacional a una herramienta clínica del FAP
El estudio no evaluó una intervención dirigida por farmacéuticos de Atención Primaria. Sin embargo, como apunta Benavente Cantalejo, su metodología identifica una tarea que necesita integración clínica: localizar la señal, comprobar la indicación de ambos medicamentos, reconstruir cuándo aparecieron el síntoma y la segunda prescripción, valorar alternativas sobre el medicamento inicial, acordar la decisión con el profesional responsable e incorporar seguimiento.
“Una alerta aislada puede señalar una coincidencia; la seguridad aparece cuando esa información se transforma en una hipótesis clínica contextualizada, una actuación y una comprobación posterior. Esta cadena de trabajo diferencia una herramienta clínica de una mera alerta informática”, argumenta la portavoz de SEFAP, que recuerda que el farmacéutico de atención primaria puede reconstruir la historia farmacoterapéutica, relacionarla con la evolución del paciente, compartir la valoración con el equipo y seguir la intervención hasta saber si el problema se ha resuelto. “Esa visión longitudinal permite hacer visible una necesidad que la fragmentación por enfermedades, prescriptores o episodios puede ocultar”, añade.
La lista priorizada ofrece además, según Regina Sandra Benavente Cantalejo, una aplicación poblacional, ya que los sistemas de información podrían localizar pacientes con secuencias de mayor interés, ordenar la revisión según riesgo y facilitar listados de trabajo para los equipos.
“SEFAP considera que el FAP está en una posición adecuada para contribuir al diseño y la gobernanza clínica de estos programas: seleccionar señales de rendimiento suficiente, evitar alertas indiscriminadas, revisar cada caso con información clínica, registrar la actuación y evaluar sus resultados. De este modo, la herramienta puede conectar la seguridad individual con la mejora de la calidad de la prescripción en la población”, argumenta.
Con la campaña «La necesidad invisible», SEFAP irá presentando problemas y herramientas que requieren una lectura longitudinal de la farmacoterapia del paciente ambulatorio complejo. Las cascadas de prescripción constituyen la primera: no porque toda secuencia implique un error, sino porque reconocerla permite formular a tiempo una pregunta decisiva: ante un nuevo síntoma o un nuevo tratamiento, ¿estamos ante una nueva enfermedad o ante una posible consecuencia de la medicación? La respuesta no la proporciona por sí sola una base de datos. Requiere conocimiento farmacoterapéutico, acceso a la historia clínica, coordinación con el equipo y seguimiento del paciente.