Investigación

El ictus es la primera causa de muerte en mujeres en España y la segunda causa de muerte en la población general. Sin embargo, el 80% de los ictus son evitables, según el informe “Prevención del ictus y control de la anticoagulación en el País Vasco” elaborado por la consultora Hiris y un grupo de expertos en colaboración con Bristol Myers Squibb-Pfizer, que ha sido presentado hoy en la Sociedad Bilbaina en un acto organizado por la Academia de Ciencias Médicas de Bilbao (ACMB). Durante la sesión se ha debatido acerca del actual abordaje del ictus en el País Vasco así como de las potenciales mejoras en cuanto a la prevención del ictus y control de los pacientes anticoagulados en el País Vasco.

En la jornada ha participado Naiara Fernández, geriatra, directora asistencial de IMQ Igurco y presidenta de la Sección de Geriatría de la ACMB, que ha presentado la prevalencia e impacto sanitario, social y económico del ictus en el País Vasco. Mercedes Varona, médico y jefa del Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Basurto, que ha descrito las recomendaciones de las Guías de Práctica Clínica de las Sociedades Científicas españolas y europeas y las brechas actuales entre esas recomendaciones y su aplicación en el País Vasco. Y, por último, Jesús María Fernández, director de Hiris y exviceconsejero de Sanidad del Gobierno Vasco, que ha compartido las recomendaciones recogidas en el informe para mejorar la prevención del ictus y mejorar el control de los pacientes anticoagulados en el País Vasco.

El ictus en Euskadi

El ictus es una de las principales causas de muerte en España y en Esukadi. Cada año se producen más de 3.000 nuevos ictus en el País Vasco, 20% de ellos secundarios a Fibrilación Auricular (FA). Además, incluso sobreviviendo, dos de cada tres personas presentan secuelas, en muchos casos discapacitantes. Las personas que han padecido un ictus refieren un deterioro muy importante de su calidad de vida, incluso para tareas de la vida cotidiana.

La FA y sus complicaciones potencialmente prevenibles tienen alto impacto, no solo sobre la salud de la población, sino también sobre los costes sanitarios. Hay constancia de un aumento del uso de recursos sanitarios costosos por parte de este tipo de pacientes. Sobre todo, ligados a consultas de Atención Primaria y médicos hospitalarios, así como visitas a urgencias y hospitalizaciones. Todo ello suma un total de 93,6 millones de coste anual en el País Vasco.

Para la Dra. Naiara Fernández “debemos garantizar el tratamiento preventivo más eficaz para un primer episodio, o su recurrencia en caso de haber presentado ya un evento isquémico. Uno de cada 5 accidentes cerebrovasculares son de origen cardioembólico, por lo que, en caso de Fibrilación Auricular No Valvular (FANV), instaurar un tratamiento anticoagulante adecuado a la situación clínica (enfermedad renal, determinación del riesgo de sangrado…), funcional (limitaciones para salir de domicilio, existencia de fragilidad y caídas…), cognitiva (limitaciones para el cumplimiento terapéutico o riesgo de errores de dosificación…) y social, (acceso a controles de anticoagulación, ayuda domiciliaria…) puede evitar el evento cerebrovascular y, por ende, prolongar la supervivencia, así como los años de vida libres de dependencia”.

Recomendaciones en anticoagulación

Los anticoagulantes orales conocidos como antagonistas de la vitamina K (AVK) han sido durante décadas el único tratamiento con seguridad reconocida en pacientes con FA. Sin embargo, su efecto es inestable y requieren una monitorización estricta del tiempo de coagulación, medido por el INR, ya que si el INR es menor al recomendado aumenta el riesgo de ictus y si es mayor aumenta el riesgo de hemorragia mayor. Un dato alarmante en España es que se estima que entre el 45% y el 55% de los pacientes anticoagulados con AVK no logran un buen control de la anticoagulación.

Desde 2011 se dispone, además, de una nueva clase de medicamentos, conocidos como anticoagulantes orales de acción directa (ACODs), que se presentan como una oportunidad frente a las limitaciones de los AVK. A diferencia de los AVK, este grupo de fármacos tienen un efecto anticoagulante estable y son más sencillos de controlar ya que no requieren de los controles analíticos continuos que sí necesitan los AVK. Además, tienen menor riesgo de homorragias intracraneales y menor riesgo de interacciones con medicamentos y alimentos que con AVK.

Las Sociedades Científicas españolas se han pronunciado a favor de utilizar los ACODs como primera línea para la anticoagulación oral, tal como recomiendan los últimos informes de agencias de evaluación de tecnologías sanitarias en Europa. Además, se recomienda cambiar de AVK a ACODs cuando el paciente no logra el Tiempo en Rango Terapéutico (TRT) deseado, un indicador del tiempo que el paciente anticoagulado pasa con un INR deseado.

Según la Dra. Mercedes Varona “la anticoagulación salva vidas en pacientes con fibrilación auricular y es el tratamiento fundamental en cualquier ámbito asistencial y, por supuesto, en Urgencias; los anticoagulantes de acción directa son más efectivos y seguros, mejores en cuanto a la logística de la prescripción y reducen la mortalidad”.

Oportunidades para la prevención

Sin embargo, la prevención del ictus en Euskadi no es acorde a las Guías de Práctica Clínica (GPC), lo que se traduce en un inadecuado tratamiento anticoagulante (TAO). Según un estudio de 2019 realizado por la Sociedad Española de Cardiología, más del 40% de los pacientes están mal controlados con AVK en el País Vasco. En el supuesto de adecuar el TAO a las recomendaciones de las GPC, en el País Vasco se podrían evitar 330 ictus o hemorragias mayores, lo que a su vez permitiría ahorrar 4,7 millones de euros en la población con Fibrilación Auricular No Valvular (FANV). Euskadi refleja una situación instaurada en España ya que el uso de ACODs va muy por detrás de la mayoría de países europeos, pese a los buenos resultados económicos y sobre la salud de los pacientes.

Para poder mejorar la situación de estos pacientes, el informe recoge una serie de recomendaciones de buenas prácticas en la prevención de ictus en FANV: flexibilizar el inicio de TAO con ACODs en pacientes con alto riesgo de ictus y/o hemorragia mayor y/o con bajas posibilidades de lograr un adecuado control con AVK, reducir a 3 meses el plazo para cambiar de AVK a ACODs en pacientes con mal control con AVK, elevar el TRT objetivo al 70%, establecer un sistema de alerta al médico para identificar tempranamente los pacientes mal anticoagulados, simplificar el visado de inspección: pasar a un visado automático con revisión posterior, y crear un Observatorio de resultados en pacientes anticoagulados.

“Durante la pandemia de coronavirus muchos pacientes anticoagulados tuvieron dificultades para acudir a realizar sus controles periódicos, por eso en la mayoría de CCAA se flexibilizaron los criterios para facilitar el uso de los medicamentos de acción directa. Lamentablemente después de la pandemia esta flexibilización se está revirtiendo. Los servicios de salud tienen ahora la oportunidad de cambiar algunas cosas que no se hacían bien antes de la pandemia, y una de ellas es revisar los criterios para facilitar el uso de tratamientos que están avalados científicamente, son más seguros, eficaces y pueden ahorrar mucho sufrimiento a las personas en forma de ictus y sus secuelas”, valora Jesús María Fernández.

La compañía Alexion Pharma ha anunciado recientemente el lanzamiento de la primera página web dedicada a la deficiencia de lipasa ácida lisosomal (LAL-D): laldyourway.com. El nuevo portal multilingüe, ‘LALD a tu manera’ en castellano, pretende proporcionar a las personas que viven con LAL-D, sus familias, cuidadores y médicos, una herramienta completa de información sobre la enfermedad, incluyendo el diagnóstico. La página se enfoca especialmente en la nutrición y en mantener una dieta baja en grasas, y ofrece un libro de cocina específico, así como consejos prácticos para vivir con LAL-D. Esta web ha sido creada juntamente con la asociación española de pacientes de LAL-D (AE LAL-D), un médico especialista en LAL-D y un nutricionista especialista en metabolismo. Actualmente, la página web laldyourway.com está disponible en español e inglés, pero también estará disponible en 5 idiomas más (italiano, checo, polaco, ruso y japonés).

La deficiencia de lipasa ácida lisosomal (LAL-D) es una enfermedad metabólica progresiva y ultra rara que está causada por mutaciones en un gen específico que es el responsable de la producción de una enzima que descompone y utiliza las grasas y el colesterol en el cuerpo. Esto da lugar a la acumulación continua e incontrolada de lípidos en órganos vitales como el hígado, los vasos sanguíneos y otros tejidos. Por lo tanto, mantener una dieta baja en grasas es fundamental para el control de LAL-D durante la infancia.

Tal y como ha declarado el Dr. Javier de las Heras, pediatra de la Unidad de Metabolismo, del Hospital Universitario Cruces y Profesor Asociado de Pediatría en la Facultad de Medicina de la Universidad del País Vasco, «esta web puede ser una herramienta útil para que los médicos puedan hablar sobre LAL-D con los pacientes y sus familias, así como de la importancia de mantener una dieta baja en grasas, con la ayuda de grandes diagramas e imágenes para explicar el funcionamiento de los lípidos y las grasas».

Por su parte, Sara Salinas, secretaria ejecutiva de la AELALD, se ha referido a la utilidad de esta página web para la comunidad LAL-D «basándonos en las aportaciones de los miembros de nuestra Asociación de Deficiencia de Lipasa Lisosomal, reconocimos la necesidad de una herramienta dedicada a apoyar a las personas que viven con esta enfermedad rara y sus familias. Me alegra saber que con esta web podemos ofrecer a las familias afectadas información, especialmente en materia de nutrición. Saber qué alimentos son apropiados y tener un repositorio de recetas sencillas es ideal para nosotros y para la comunidad de LAL-D».

Cèlia Rodríguez-Borjabad, dietista-nutricionista de la Unidad de Medicina Vascular y Metabolismo y de la Unidad de Investigación en Lípidos y Aterosclerosis en la Universidad Rovira i Virgili de Tarragona, ha manifestado en relación a sus aportaciones en la elaboración del Libro de Cocina LAL-D que, «planificar y organizar qué comer a diario puede convertirse en una frustración para muchas personas que viven con LAL-D y sus familias. Con el libro de cocina de LAL-D, pretendemos rebajar esta carga ofreciendo comidas deliciosas y saludables a la vez que demostramos que mantener una dieta saludable baja en lípidos también puede ser divertido y sabroso».

Por último, Leticia Beleta, directora general de Alexion Iberia, ha concluido que «Alexion tiene la satisfacción de haber creado esta nueva plataforma dedicada con especialistas en LAL-D para la comunidad de LAL-D. Entendemos los obstáculos a los que se enfrentan las personas y sus familias al vivir con esta rara enfermedad, y esperamos que algunos de los recursos de la web ayuden a aliviar parte de la carga diaria».

La investigación para tratar enfermedades comunes se fija y aprende de las últimas herramientas que, en algunos casos, ya se aplican para abordar patologías raras y ultrarraras. Tal y como ha explicado Virginia Arechavala -investigadora Ikerbasque y jefa del grupo de Enfermedades Neuromusculares del Instituto de Investigación Sanitaria Biocruces Bizkaia (ISS Biocruces Bizkaia)- en la XLVIII Semana Médica Pediátrica de la Academia de Ciencias Médicas de Bilbao (ACMB), “la investigación en patologías comunes se ha fijado en las nuevas terapias y herramientas, como la terapia génica, para intentar tratar problemas mucho más habituales. Sería fantástico que, al alcanzar una población mayor, se impulse el empleo de estas opciones terapéuticas en las enfermedades menos frecuentes”.

La segunda jornada de la Semana Médica Pediátrica de la ACMB se ha centrado en la enfermedad durante la infancia. En concreto, y tal y como ha indicado Jesús Rodríguez Ortiz, presidente de la Sección Pediátrica de la Academia y gran impulsor de esta cita, “se ha ahondado en las patologías poco frecuentes y minoritarias. Para lograrlo se llevará a cabo un repaso por la ciencia, la atención al paciente, la investigación, la vivencia de la enfermedad desde dentro, y la labor de asociaciones y fundaciones de pacientes”.

La cita médica ha contado con la participación de Isabel Tejada -genetista, decana del Colegio Oficial de Biólogos de Euskadi (COBE) y vicepresidenta de la ACMB-, de Blanca Gener, jefa del servicio de Genética del Hospital Universitario Cruces, de Alberto Sierra, biólogo y vocal de la Fundación Leucodistrofia TUBB4A, y la ya mencionada Virginia Arechavala.

Enormes avances técnicos

La causa de muchas enfermedades poco frecuentes era una incógnita hasta hace poco, pero, tal y como ha indicado Arechavala, “gracias a los enormes avances técnicos cada vez hay más casos en los que se conoce no solo el gen implicado, sino el problema concreto del paciente con el mismo. Es un enorme paso adelante, ya que proporciona la diana a la que apuntar para buscar un tratamiento”.

Además, este no ha sido el único progreso. También han evolucionado de manera exponencial las herramientas disponibles para tratar de corregir las posibles alteraciones. Algunas de las bases de estas nuevas opciones terapéuticas son: la terapia génica, de RNA, o la edición genética, que aún se están desarrollando, pero ya empiezan a ser una opción terapéutica para algunos pacientes.

“La terapia génica o de oligonucleótidos, con opciones como el zolgesma o el nusinersen (nuevos tipos de tratamiento), ha cambiado la vida de pacientes con atrofia muscular espinal. Hay casos de niños con grandes dificultades de movimiento y una esperanza de vida de dos años que, gracias a este tipo de terapias, andan, van en triciclo y sobreviven. Este es el tipo de avances en los que se fija la investigación para patologías o problemas mucho más habituales”, ha ejemplificado Arechavala.

¿Qué es una enfermedad rara?

Las enfermedades raras (ER) -o poco frecuentes o minoritarias- son aquellas cuya prevalencia es inferior a cinco personas por cada 10.000 habitantes, según la definición dada en la Comunidad Europea (CE). Existen más de 7.000 ER distintas y la mayoría de los casos aparecen durante la edad pediátrica. Muchas de ellas son graves y presentan una alta mortalidad. Con frecuencia se asocian a múltiples deficiencias motoras, sensoriales y cognitivas de gran complejidad clínica que dificultan su diagnóstico y reconocimiento.

Respecto a su procedencia, se considera que el 80% de las ER tienen un origen genético. Pese a esta situación, los genes responsables de estas patologías solo se conocen en algo más del 50% de los casos. Por ello, tal y como ha destacado Isabel Tejada, “la investigación en el diagnóstico molecular genético preciso es de vital importancia. Se trata de una herramienta indispensable para proveer a los pacientes y sus familias del asesoramiento adecuado, lograr una posible prevención, desarrollar un tratamiento, o investigar posibles terapias”.

En su exposición Tejada ha llevado a cabo un repaso de los grandes avances que han tenido lugar en este campo. Desde el descubrimiento de las técnicas de bandeo cromosómico a finales de los años 70, hasta las más sofisticadas técnicas moleculares de secuenciación masiva de última generación (NGS).

“Las plataformas de NGS han revolucionado las técnicas moleculares al ofrecer la posibilidad de realizar estudios de secuenciación de numerosos genes a la vez (paneles de genes), de secuenciar el exoma completo e, incluso, el genoma. Además, también destacan los últimos avances en epigenética, en proteómica y transcriptómica (reciben el nombre de ‘ómicas’) que están consiguiendo nuevos diagnósticos de ER”, ha indicado Tejada.