Profesiones

El XXVI Congreso Nacional de Psiquiatría, que se ha celebrado en Salamanca, ha acogido la participación de uno de los mayores expertos españoles en trastornos de la conducta alimentaria, el profesor Francisco J. Vaz Leal, catedrático de Psiquiatría de la Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud de la Universidad de Extremadura (Hospital Universitario de Badajoz).

Las cifras que se manejan para la prevalencia total de los trastornos alimentarios en personas jóvenes oscilan entre el 5,5 y el 17,9% en mujeres y entre el 0,6 y el 2,4% en varones. En el caso de la anorexia nerviosa, las cifras estarían alrededor del 1,5% en mujeres y del 0,2% en varones. Para la bulimia nerviosa, las tasas de prevalencia serían del 1,9% y del 0,6%, respectivamente. Finalmente, para el trastorno de atracones, las cifras estarían alrededor del 2,8% para mujeres y el 1% en el caso de los hombres.

«Los datos de que disponemos sobre prevalencia son necesariamente aproximativos y, en la mayoría de los casos, se mueven por debajo de lo que en realidad existe, ya que una gran parte de las personas que padecen un trastorno alimentario lo ocultan y, en consecuencia, no acceden a los dispositivos asistenciales ni son detectados por los estudios epidemiológicos», explica el Prof. Vaz Leal. «Son cifras preocupantes, qué duda cabe, más aún cuando consideramos que en muchos casos se trata solamente de “la punta del iceberg”, y todavía más si tenemos en cuenta que los trastornos de la alimentación tienden a persistir a lo largo del tiempo y presentan una gran tendencia a la recurrencia y a asociarse con otros problemas psiquiátricos, como la ansiedad o la depresión».

Naturaleza de los trastornos de la conducta alimentaria 

Los trastornos alimentarios son enfermedades complejas en lo que se refiere a su etiología, derivando de esa complejidad, precisamente, las dificultades que conlleva su tratamiento. «Afectan preferentemente (aunque no exclusivamente) a personas jóvenes de sexo femenino, con un espectro de edad que cada vez se amplía más, en el sentido de que los vemos aparecer en chicas cada vez más jóvenes y personas cada vez más mayores», advierte el Prof. Vaz Leal.

Las causas de los trastornos alimentarios son múltiples, ya que surgen de la interacción de factores biológicos con factores de tipo psicológico o psicopatológico y factores de tipo social o cultural.

Dentro de las causas, la genética juega «un papel importante» en la génesis de los trastornos alimentarios en tanto que es «un elemento determinante de la predisposición, pudiendo llegar los factores genéticos a ser responsables del problema en un 60-80%. Se asocian a la vulnerabilidad genética, todavía a nivel biológico, otros factores que tienen que ver con la regulación del apetito, con la sensibilidad de determinadas áreas cerebrales relacionadas con la recompensa, otros elementos de tipo endocrinometabólico y un largo etcétera, del que cada vez vamos sabiendo más». En algunos casos, determinados acontecimientos traumáticos acaecidos durante la infancia se añaden para provocar cambios epigenéticos e incrementar la fragilidad del futuro paciente.

Los sujetos que padecen trastornos alimentarios, por otra parte, suelen presentar características psicológicas bastante específicas, «como por ejemplo, rasgos de tipo obsesivo-compulsivo o rasgos propios del trastorno por déficit de atención con hiperactividad. También suelen ser muy perfeccionistas y exhiben a menudo rasgos evitativos de personalidad. A ello se añaden en muchos casos dificultades de relación, una gran sensibilidad ante las valoraciones ajenas, alteraciones de la imagen corporal y problemas de alexitimia (incapacidad o dificultad para reconocer y expresar las emociones propias)».

El entorno social y cultural juega, finalmente, un papel importante en el desencadenamiento de estos problemas. «Factores tales como las burlas relacionadas con la imagen corporal o la idealización social de la delgadez mueven a muchas personas hacia la dieta, que es en una gran parte de los casos la puerta de entrada en el trastorno alimentario», pone de manifiesto el catedrático de Psiquiatría.

La COVID-19, factor añadido

Según describe el experto, el confinamiento impuesto durante la pandemia de COVID-19 «provocó un agravamiento en la mayoría de los casos, ya que potenció tanto el aislamiento (en personas con problemas de relación interpersonal) como el incremento de los contactos con la familia (en casos de pacientes que tenían una mala relación familiar). También provocó problemas de acceso a los dispositivos asistenciales, con interrupción en muchos casos de los tratamientos en curso y problemas de seguimiento clínico (por ejemplo, en lo referente al estado de nutrición)».

A ello, el Prof. Vaz Leal añade las restricciones para el ejercicio, «algo que en las personas que padecen un trastorno alimentario juega un papel importante como elemento regulador de la ansiedad y el malestar asociado al hecho de comer».

El resultado, de acuerdo con lo que han reflejado diversos estudios, fue un incremento de las hospitalizaciones, una acentuación de los síntomas y un agravamiento de otros problemas asociados, como la depresión, la ansiedad o el insomnio.

Tratamientos

La efectividad de los tratamientos farmacológicos en los trastornos alimentarios «es limitada» y, aunque se utilizan con frecuencia diversos fármacos para el tratamiento de los problemas asociados (como la depresión o la ansiedad), tan solo tres fármacos tienen, a día de hoy, reconocida inequívocamente su utilidad: «la olanzapina en la anorexia nerviosa, la fluoxetina en la bulimia y la lisdexanfetamina en el trastorno de atracones».

Asimismo, el catedrático de Psiquiatría añade que «las psicoterapias (en su formato familiar, cognitivo-conductual, interpersonal o siguiendo otros formatos más o menos específicos) siguen siendo elementos centrales en el tratamiento y deberían usarse sistemáticamente en estos pacientes».

Lo mismo que en el caso de otros trastornos psiquiátricos, hay tratamientos que en estos momentos están en fase de ensayo o se están utilizando, aun sin que existan todavía pruebas concretas acerca de su eficacia. Entre éstos, el Prof. Vaz Leal enumera los fármacos que pueden actuar a nivel del sistema glutamatérgico, la ketamina o la esketamina, algunos psicodislépticos o la estimulación cerebral, pero mientras nos llegan evidencias acerca de su efectividad, tendremos que seguir recurriendo a los métodos de tratamiento más tradicionales», concluye.

Los psiquiatras españoles han advertido en el marco del XXVI Congreso Nacional de Psiquiatría que se celebra en Salamanca de que “negar los trastornos mentales graves de la personalidad solo lleva a abandonar a las personas afectadas a su suerte y dejar que sean maltratadas o abusadas por otros. Negar la depresión y equipararla al malestar social solo lleva a la destrucción de relaciones y al incremento de suicidio”. El jefe de sección de Psiquiatría en el Hospital Clínico San Carlos y catedrático en la Universidad Complutense de Madrid, José Luis Carrasco, ha destacado en la mesa ‘La Psiquiatría ante los negacionistas de la enfermedad mental’ el riesgo de este tipo de prácticas.

“La negación de la enfermedad mental como un fenómeno natural en el que se alteran las funciones del organismo, ya que se termina por hablar de problemas, en vez de trastornos. El mecanismo de negación es inmaduro y consiste en taparse los ojos ante lo que no se puede afrontar. El negacionismo de la enfermedad mental implica una deriva conspiratoria que sostiene que lo que hoy se identifica como enfermedad mental es solo una invención de la sociedad opresora que ahoga las divergencias. Simplifican el problema de manera populista y dicen que los médicos solo piensan en estas patologías como alteraciones cerebrales”, ha explicado Carrasco.

Respecto al perfil más habitual de los negacionistas, Carrasco ha señalado que, “suelen ser personas con identidad frágil, que niegan su propia fragilidad porque ellos mismos estigmatizan la debilidad y la enfermedad. Por ello, necesitan hacer responsable a una sociedad que lo inventa”. Además, ha añadido Carrasco, “también se suman algunos profesionales que prefieren hacer política y sociología con esta situación, más vistosas y narcisistas que la clínica al lado del paciente”.

Ante esta situación, Carrasco ha expuesto que “por el contrario, la Psiquiatría de los últimos años ha alcanzado el mayor grado de desarrollo en la investigación de la interacción entre el aspecto biológico, ambiental y social, por lo que estas posturas antipsiquiatrías adquieren hoy más que nunca un carácter anticientífico e involutivo”.

Trastornos de personalidad

De hecho, tal y como ha destacado Carrasco, “los trastornos de la personalidad se han convertido en una de las patologías más prevalentes de la Psiquiatría en los últimos años”. Estas afecciones psiquiátricas afectan a la forma en la que una persona piensa, siente y se comporta y se caracterizan por presentar patrones de pensamiento y comportamiento rígidos y persistentes que causan dificultades significativas en la vida cotidiana y en las relaciones interpersonales.

“La inestabilidad emocional, la impasividad y la falta de una identidad consistente son la base de estos trastornos y dan lugar a conductas graves como los intentos de suicido, las adicciones, las autolesiones o las conductas agresivas. Estas situaciones se producen por la combinación de vulnerabilidades biológicas y deficiencias en el proceso de desarrollo psicológico”, ha explicado Carrasco.

Existen varios tipos de trastornos cada uno con sus características distintivas y síntomas propios. Entre los más comunes se encuentra el trastorno límite de la personalidad, el trastorno antisocial de la personalidad, el trastorno narcisista de la personalidad y el trastorno esquizoide de la personalidad.

Mucho se ha escrito en relación al crecimiento constante de la tasa de suicidio en España. El año 2022, tras el aumento registrado en los años anteriores, en los que la pandemia y el confinamiento dejaron su impronta negativa, registró un total de 4.097 muertes por suicidio, con un incremento del 2,3% con respecto al año anterior. Del total, 3.042 fueron hombres y 345 correspondieron a personas menores de 30 años.

Se trata de un problema creciente e importante de salud pública y, como tal, ha sido abordado en profundidad en el XXVI Congreso Nacional de Psiquiatría, que se celebra del 23 al 25 de noviembre en el Palacio de Congresos y Exposiciones de Castilla y León, en Salamanca, organizado por la Sociedad Española de Psiquiatría y Salud Mental (SEPSM) y la Fundación Española de Psiquiatría y Salud Mental (FEPSM).

En este sentido, el Dr. Lucas Giner, psiquiatra y profesor e investigador de la Universidad de Sevilla, ha defendido el establecimiento de un programa de prevención del suicidio «nacional y multidisciplinar». Tal y como ha aseverado, desde hace décadas se propone desde las sociedades científicas internacionales, incluida la Organización Mundial de la Salud y las distintas declaraciones mundiales, «la necesidad de diseñar programas de prevención de suicidio, que no se han llevado a cabo sino desde cada comunidad y aplicados de forma local.

Sigue siendo necesario un programa a nivel nacional y desde distintas disciplinas para poder actuar a nivel social, médico, y psicológico, entre otros». La mayoría de los suicidios tienen patología mental que influencia el deseo de morir. Muchos necesitan tratamiento

Según recalca el Dr. Giner, «la prevención de enfermedades mentales es fundamental para reducir el riesgo de suicidio». Para el psiquiatra, existen varias estrategias que pueden ayudar a prevenir tanto las enfermedades mentales como los pensamientos suicidas, «por lo que es necesario promover la educación sobre la salud mental en la sociedad, con el fin de eliminar el estigma asociado a las enfermedades mentales, lo que facilita la búsqueda de ayuda».

Otro aspecto puesto de relieve por el profesor e investigador de la Universidad de Sevilla es el de garantizar la disponibilidad de servicios de salud mental «accesibles y asequibles para todas las personas que los necesiten». También sostiene que es fundamental fomentar «la creación de redes de apoyo social, incluyendo familiares, amigos, y grupos de apoyo», que puedan brindar ayuda y comprensión a quienes enfrentan desafíos de salud mental.

En cuanto a los profesionales de la salud, aboga por «la promoción de la detección temprana y el tratamiento», así como «enseñar habilidades de afrontamiento, manejo del estrés y autocuidado para promover el bienestar emocional y prevenir el desarrollo de enfermedades mentales».

Igualmente, hace hincapié en la necesidad de «investigar para identificar y abordar los factores de riesgo conocidos, como el abuso de sustancias, el acoso, la violencia o la falta de apoyo social, que puedan contribuir al desarrollo de enfermedades mentales y al aumento del riesgo de suicidio», todo ello, a través de programas específicos.

Cualquier persona que exprese deseos de morir debe ser tenida en cuenta y escuchada. No debe ser minusvalorada

Para el Dr. Lucas Giner, «cualquier persona que exprese deseos de morir debe ser tenida en cuenta y escuchada. No debe ser minusvalorada». Tal y como explica, en caso de crisis suicida se deben establecer «líneas de ayuda y servicios de intervención en crisis para brindar apoyo inmediato» a personas que estén experimentando pensamientos suicidas o crisis emocionales.

Si alguien expresa deseos de morir hay que animarle a buscar ayuda profesional. Al menos, que se le valore

Es importante tomar en serio las palabras que verbalizan un deseo de morir: «no se deben minimizar ni subestimar estos sentimientos». El experto señala que se debe brindar apoyo emocional mediante la comprensión y empatía. «Se debe promover que la persona que ha tenido estos deseos sea valorado por profesionales (líneas de ayuda, terapeutas, psicólogos o servicios de emergencia). No se deben juzgar estos deseos de muerte», concluye el Dr. Giner.

Salamanca ha acogido del 23 al 25 de noviembre en el Palacio de Congresos y Exposiciones de Castilla y León la XXVI edición del Congreso Nacional de Psiquiatría, que cuenta con la recientemente aprobada especialidad de Psiquiatría Infantil y de la Adolescencia. Una especialidad creada por buenas razones: «Estamos constatando un empeoramiento progresivo de la salud mental de niños y adolescentes junto con aumento de la demanda de atención a todos los niveles (urgencias, hospitalización, pero también asistencia ambulatoria).

Es especialmente relevante el aumento de tentativas suicidas y de suicidios consumados en esta población, aunque no hay que olvidar el aumento de casos de trastorno de conducta alimentaria o de trastornos afectivos». Este escenario es descrito por la Dra. Carmen Moreno, psiquiatra infanto-juvenil del Hospital General Universitario Gregorio Marañón (Madrid) e investigadora del Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental (CIBERSAM) y del Instituto de Investigación Sanitaria del citado centro hospitalario.

De hecho, esta tendencia negativa en la incidencia y prevalencia de trastornos de salud mental en la población infanto-juvenil «se aceleró durante la pandemia, aunque era ya evidente desde antes». Por esos y otros motivos, la Estrategia de Salud Mental 2022-2026 del ministerio de Sanidad incluye una línea estratégica específica de salud mental en la infancia y la adolescencia. Y tras la aprobación de la especialidad, los médicos internos residentes (MIR) de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia han iniciado su formación este año.

Redes sociales y nuevas tecnologías

La relación de la tecnología y, especialmente, de las redes sociales, con la salud mental de los niños y adolescentes es un debate de plena actualidad. De hecho, varios expertos del área de la salud mental se han posicionado recientemente, abogando por no comprar teléfonos móviles inteligentes a menores de 16 años.

«Existen datos que sugieren un impacto negativo en la salud mental, fundamentalmente de las adolescentes; de hecho, se ha formalizado una demanda de las autoridades estatales de EE. UU. a una de las principales empresas que hay detrás de estas plataformas, por este motivo».

Sin embargo, en el momento actual, la comunidad sanitaria se encuentra con la necesidad de integrar, por un lado, las tecnologías digitales en el acceso a la atención, la monitorización de síntomas y el desarrollo e implementación de intervenciones; y, por otro, de plantear cuál puede ser el potencial impacto de las mismas en los menores, «sobre todo, en relación a los diferentes momentos evolutivos y los principales riesgos de las nuevas tecnologías, tanto en la salud mental en general, como en aspectos más específicos, entre los que se puede citar el uso problemático de internet, el acceso a contenidos potencialmente perjudiciales o las situaciones de adicción», apunta la Dra. Moreno.

Prevención

Desde la psiquiatría de la infancia y la adolescencia se hace hincapié en la necesidad de poner el foco en la prevención. «Cada vez tenemos más datos que apuntan a que las situaciones de adversidad temprana, maltrato y abuso en menores tienen un impacto en la salud mental, actuando como factores de riesgo para la aparición de trastornos mentales en la infancia y la adolescencia, pero también en la edad adulta», destaca la también coordinadora de la Red Europea de Neuropsicofarmacología del Niño y el Adolescente (ECAPN).

«El enfoque en la prevención permitirá reducir tanto la incidencia y prevalencia de los trastornos mentales como su gravedad y repercusiones funcionales», apunta.

Favorecer estrategias generales de promoción de la salud que permitan mejorar la resistencia de los menores frente a la enfermedad mental (como las relativas a mejorar el conocimiento de estrategias de regulación emocional) y trabajar en la disminución de factores de riesgo en menores (como el acoso escolar o el consumo de cannabis, entre otros), así como desarrollar intervenciones más específicas en poblaciones de niños y adolescentes con mayor riesgo de desarrollar trastornos mentales, bien por presentar ya alguna sintomatología específica o por presentar alguna vulnerabilidad genética o ambiental, «son estrategias que se deben implementar», afirma la Dra. Carmen Moreno, «si se desea mejorar la salud mental de la población de menor edad».

Propuestas de intervención

En este contexto, «es preciso optimizar los esfuerzos en inversión en psiquiatría de la infancia y la adolescencia». Para ello, la psiquiatra aboga por «apostar por los programas preventivos; descentralizar la asistencia y llevarla allí donde está la población infanto-juvenil; promover programas de detección e intervención escolar; desarrollar programas de intervención intensiva que permitan mejorías clínicas en tiempos ajustados; y promover programas de intervención en el domicilio y en entornos naturales que permitan lograr la mejoría clínica del paciente allí donde vive y el aumento de competencias de los menores y de sus adultos referentes».

Para favorecer la eficacia de estos cambios, la experta señala que «es fundamental» trabajar con modelos de intervención eficaces. «Por ejemplo, el incremento de la utilización de psicofármacos a nivel mundial, tanto en adultos como en niños y adolescentes, probablemente refleja un aumento percibido de la necesidad de estos tratamientos en menores, pero es posible que también refleje un acceso escaso o variable a otros tratamientos, como las intervenciones psicoterapéuticas estructuradas, que son tanto o más eficaces para algunos trastornos».

El coordinador del Plan Integral de Salud Mental de Andalucía, catedrático de Psiquiatría de la Universidad de Sevilla e investigador de CIBERSAM, Benedicto Crespo-Facorro, ha reflexionado sobre el papel de la psicoterapia en el abordaje de la psicosis en el marco del XXVI Congreso Nacional de Psiquiatría de Salamanca, donde ha destacado que “la psicoeducación, aproximación terapéutica donde se proporciona al paciente y sus familiares información específica sobre su enfermedad, tratamiento y pronóstico, en fases tempranas es la intervención psicoterapéutica con mayor impacto en el control y la efectividad de los tratamientos de la psicosis. Tras un primer episodio de psicosis, lograr que las personas afectadas entiendan la patología, comprendan que van a convivir con algunos síntomas, etc., es fundamental”.

Son muchas las psicoterapias disponibles es necesario conocerlas bien y seleccionar la más idónea para cada caso y en cada momento evolutivo. El tratamiento psicológico que se basa en la interacción de un profesional de la salud mental y un paciente o grupo a partir de múltiples técnicas y enfoques como la conversación, la reflexión o el análisis de patrones de pensamiento, forma parte del conjunto de herramientas que pueden utilizar los especialistas para el abordaje de la psicosis.

Acerca de su futuro, Crespo ha explicado que “este instrumento se integrará en el tratamiento de todos los casos de esta patología, siempre precedida por un conocimiento exhaustivo de la persona afectada, su patología y el momento de la enfermedad. A partir de ahí, se diseñará una psicoterapia que se ajuste a las necesidades y peculiaridades individuales de cada paciente”.

Pero, ahora bien, no se trata de una opción contraria al abordaje farmacológico u otras opciones disponibles, sino complementaria. “La clave es apostar por un tratamiento integrado, intensivo, multidimensional y multiterapéutico que englobe todas las herramientas a las que se tiene acceso, ya que cada una cuenta con un papel y con un objetivo dentro del abordaje de la enfermedad.

En función de la fase de la enfermedad y su evolución, se podrá dimensionar o incrementar el esfuerzo por una u otra. Las psicoterapias son diversas y vamos a poder elegir entre distintos tipos, así como acudir al tratamiento farmacológico”, ha indicado Crespo.

La importancia de una intervención precoz

Además, Crespo he señalado y destacado como principal clave para tratar la psicosis la identificación y tratamiento precoz. Como ha comentado, “todo el sistema sanitario, todo el desarrollo de servicios, debe ir encaminado a la detección e intervención precoz, ya que, en ese momento, todas las intervenciones van a ser muchos más efectivas si cabe y se podrán diseñar una psicoterapia muy ajustada a las necesidades concretas del paciente”.

También se ha ahondado en la importancia del tratamiento farmacológico. “Además de los fármacos antipsicóticos de los que disponemos en la actualidad, se están investigando nuevas moléculas que van encaminadas no solo al control de los síntomas positivos (alucinaciones, ideas delirantes, etc.), como los fármacos actuales, sino también al posible control que son fundamentales a la hora de ver la evolución y la calidad de vida de los pacientes, como los síntomas negativos (diminución o pérdida de ciertas capacidades y características) y los síntomas cognitivos (alteraciones que afectan a la capacidad de procesar la información, tomar decisiones y realizar tareas)”.

Los psiquiatras españoles han debatido sobre las dificultades y limitaciones que enfrenta su especialidad en la práctica clínica diaria en el simposio ‘MIRES. Recomendaciones de ‘No hacer’ en Psiquiatría y Salud Mental que está teniendo lugar en Salamanca. Tras su reflexión, los especialistas han identificado “la presión asistencial” como una de las principales causas de error durante y uno de los campos con más capacidades de mejora en su trabajo.

Esta sesión, que ha sido presentada por el psiquiatra residente en el Consorcio Hospitalari de VIC, López Escribano, ha contado con la participación del médico de familia del servicio madrileño de salud (SERMAS), Rafael Bravo Toledo, y la psiquiatra en el Hospital Universitario Gregorio Marañón, Carmen Moreno Ruíz.

Así, Ricardo López Escribano, ha explicado que “la realidad de nuestra práctica clínica es arrolladora y genera una situación que, inevitablemente, lleva al desarrollo de imperfecciones que permean en nuestro trabajo diario y que a la larga pueden resultar muy limitantes”.

Los especialistas han señalado varias prácticas que pueden verse afectadas por esta situación y que siempre se deben tener en cuenta, a fin de evitarlas. Entre ellas, han destacado: prescribir un fármaco que pueda generar más riegos que beneficios; no valorar opciones farmacológicas como cambios en el estilo de vida, terapias alternativas o terapias físicas por encima del tratamiento con medicamentos; plantear el uso de tratamientos, ya sean en el ámbito de la farmacología como fuera de ella, que no cuenten con la suficiente validación científica (investigaciones y estudios); uso de dispositivos y tratamientos fuera de ficha técnica, así como no presentes en guías clínicas; y actuar sin el soporte o supervisión adecuadas proveniente de otros especialistas o colegas.

Para aumentar la compresión de esta situación, López Escribano ha trasladado la realidad mediante un ejemplo en un entorno de urgencias con alto flujo de pacientes. “El profesional tiene que gestionar la situación única de cada persona y se encuentra con un hombre de 80 años y un diagnóstico de demencia no especificada que ha acudido debido a alucinaciones visuales. La falta de información sobre el paciente y su informador, complica la evaluación.

Además, en ese preciso momento, recibe una llamada para atender a un paciente en la sala de espera que se encuentra agitado y solicita atención inmediata. También recuerda que tiene a un paciente alterado en la Observación de Urgencias. Con el tiempo limitado, decide prescribir un antipsicótico que recuerda que se utiliza de forma común en Geriatría”, ha explicado López Escribano.

“Al día siguiente”, ha continuado López, “el paciente se enfrenta a un cuadro de estrés agudo tras la guardia y el profesional comienza a reflexionar sobre las decisiones que ha tomado durante su turno anterior. Le asaltan dudas sobre si podría tratarse de una demencia de cuerpos de Lewy, si los antipsicóticos son apropiados para pacientes geriátricos, o si quizás se vio presionado a tomar decisiones precipitadas debido a la falta de apoyo de otros profesionales o de su supervisor directo”.

El simposio ha terminado con una ronda de preguntas y debate donde los profesionales han podido trasladar las preocupaciones y situaciones que los llevan a trabajar de forma “automática”. De esta forma, la contribución de los asistentes ha servido para fomentar y construir un debate enriquecedor e interesante.