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Estudios recientes habían asociado el diagnóstico del TDAH en personas adultas con un mayor riesgo de llevar a cabo conductas violentas, contra uno mismo y contra otras personas u objetos. Ahora un estudio liderado por investigadores del Complejo Asistencial Universitario de Salamanca ha concluido que esas conductas violentas están mediatizadas por lo que se conoce como TDAH Dual, es decir, por la conjunción del TDAH con otros trastornos mentales, fundamentalmente trastornos por abuso de sustancias como el alcohol o, sobre todo, la cocaína.

“Los estudios indican que los adultos con TDAH tienen un riesgo tres veces mayor de desarrollar un trastorno por uso de sustancias (como el alcohol, la nicotina y las drogas ilegales) en comparación con la población general”, explica el doctor Carlos Roncero, presidente de la Sociedad Española de Patología Dual (SEPD), jefe de servicio de Psiquiatría del Complejo Asistencial Universitario de Salamanca y autor principal de la investigación, cuyos resultados fueron presentados recientemente en las jornadas internacionales de ATHS (Adicciones, Toxicomanías, Hepatitis, SIDA) celebradas en Biarritz (Francia).

Para la investigación, los autores hicieron un seguimiento a 177 pacientes con una media de 49 años que, además de TDAH, presentaban un trastorno por consumo de alcohol (73% de la muestra) o por consumo de alcohol y cocaína (27%). Según los datos del estudio, más del 31% de los pacientes reconocieron haber protagonizado episodios violentos contra otras personas u objetos, siendo el porcentaje del doble (50%) entre las personas con TDAH y trastorno por consumo de alcohol y cocaína.

Así mismo, un 30,5% de los participantes del estudio reconocieron haber tenido ideación suicida (el porcentaje fue 10 puntos superior en el caso de las mujeres -37% vs 27% de los hombres), mientras que un 17% habían realizado algún intento de suicidio (38% de las mujeres frente al 15% de los hombres). En a ambos casos, la incidencia fue mucho mayor (40%) entre los pacientes con trastorno por consumo de alcohol y cocaína que entre los pacientes que solo presentaban adicción al alcohol.

“Nuestro estudio demuestra que es la interacción de la persona (con sus trastornos, con sus rasgos de personalidad, de impulsividad, etc.) con el consumo mantenido de algunas sustancias, principalmente la conjunción de alcohol con cocaína, lo que está más relacionado con la aparición de conductas violentas”, destaca el doctor Roncero, que añade que, aunque esté fue el factor más relevante, en la investigación también aparecieron otros factores importantes como la impulsividad o los niveles de ansiedad.

En base a los resultados del estudio, el presidente de la SEPD considera que es muy importante evaluar los niveles de agresividad de los pacientes con TDAH Dual, e interpretarlos en contexto con los síntomas de ansiedad e impulsividad del paciente, así como en relación a los trastornos por uso de sustancias que presenten.

“Los pacientes con TDAH Dual deben ser correctamente evaluados y se debe establecer tratamientos y abordajes preventivos de las condutas autoagresivas y heteroagresivas, teniendo en cuenta también las diferencias de género que revela el estudio, sobre todo en el caso de las mujeres y el suicidio, que coinciden con la evidencia científica previa”, concluye el autor.

El concepto cronodisrupción hace referencia a una disfunción mantenida en el tiempo del sistema circadiano y caracterizada por la alteración de la sincronización entre el tiempo interno (ritmos biológicos) y el ciclo ambiental natural. El sueño es uno de los procesos fisiológicos más afectados por esta disfunción. Entre los pacientes que presentan cronodisrupción se observa una disminución del tiempo dedicado a dormir, una reducción de su profundidad y calidad y el hecho de que el sueño tiene lugar en momentos del día inadecuados.

Hay determinadas enfermedades que pueden predisponer a esta cronodisrupción (el asma, la apnea, la diabetes, la fibromialgia, la enfermedad de Parkinson, la de Alzheimer o el cáncer). Sin embargo, tal y como sostiene el doctor Pedro F. Almaida, miembro del grupo de trabajo de Cronobiología de la Sociedad Española de Sueño (SES) e investigador en el Laboratorio de Cronobiología de la Universidad de Murcia, en la mayoría de las personas la cronodisrupción aparece como resultado de unos hábitos de vida poco saludables, que producen un desajuste entre los tiempos interno, ambiental, social y metabólico.

“Cuando estos tiempos no están sincronizados entre sí, nuestro sistema circadiano recibe señales contradictorias y se acaba estropeando. Desde un punto de vista práctico, hemos observado que la cronodisrupción grave aparece en personas que suelen compartir tres características: por un lado, la poca o nula exposición a luz natural en exteriores y la elevada exposición a luz artificial por la noche; en segunda instancia, un exceso de sedentarismo y, por último, una reducida o nula interacción social directa”, explica el experto.

Estos malos hábitos de vida tienen un precio, y es que la cronodisrupción se asocia con una mayor prevalencia y agravamiento de un gran número de patologías cuya incidencia está aumentando en sociedades industrializadas. Entre ellas la diabetes, la depresión, la infertilidad, los trastornos de sueño, la pérdida de memoria, la inmunodepresión, la enfermedad cardiovascular, el envejecimiento acelerado y ciertos tipos de cáncer, como el colorrectal, el de pecho y el de pulmón.

“La Agencia Internacional de Investigación en Cáncer, perteneciente a la Organización Mundial de la Salud, ya en 2007 clasificó el trabajo nocturno o el trabajo que implica atravesar en poco tiempo varias franjas horarias, como posible carcinógeno en humanos, señalando que ya existe suficiente evidencia en animales de experimentación del impacto que tiene la cronodisrupción sobre el desarrollo de determinados tipos de cáncer”, afirma Pedro F. Almaida, que señala que, además, la cronodisrupción también afecta directamente a la eficacia de los tratamientos y reduce la esperanza de vida de los pacientes: “Teniendo en cuenta que muchos procesos relacionados con el desarrollo y la progresión del cáncer están regulados por el sistema circadiano, la robustez de nuestros ritmos estará muy asociada con la evolución de la enfermedad. En un estudio de 2014 realizado en pacientes con cáncer colorrectal y dirigido por Francis Levi, del Hospital Paul Brouse de París, pionero en la cronoterapia del cáncer, se observó que la probabilidad de supervivencia de los pacientes con ritmos de temperatura y actividad motora mejores era del doble que la de los que tenían ritmos alterados”.

Monitorización circadiana ambulatoria de los pacientes con cáncer

El doctor Pedro F. Almaida recibió el pasado mes de septiembre durante el Congreso de la Sociedad Española de Sueño el premio Joaquín Terán y Mari Luz Alonso al mejor trabajo publicado en 2023 por el proyecto Chronodisruption and Ambulatory Circadian Monitoring in Cancer Patients: Beyond the Body Clock. publicado en la revista científica Current Oncology Reports.

La investigación parte de la monitorización circadiana ambulatoria de pacientes con cáncer a través de un dispositivo tipo pulsera que éstos llevan puesto durante siete días consecutivos mientras hacen vida completamente normal. “Este dispositivo, gracias a una serie de sensores incorporados, registra en tiempo real los ritmos de temperatura de la piel (que se correlacionan muy bien con la somnolencia), de actividad física (cuándo se mueve la persona y con qué intensidad lo hace), la posición corporal o la exposición a luz ambiental (cuándo se expone, a qué intensidad se expone y a qué tipo de luz)”, explica el experto.

A partir de la información registrada por estos dispositivos, los investigadores realizan un análisis exhaustivo de los ritmos circadianos de cada persona, incluido el sueño, al mismo tiempo que ven cuáles son sus hábitos de vida, de modo que pueden estudiar la relación entre el tiempo interno de cada sujeto (el que marca su reloj biológico) y los ciclos ambientales, lo cual es fundamental para determinar si existe cronodisrupción.

“Mediante esta tecnología vestible podemos monitorizar al mismo tiempo a un amplio número de pacientes mientras realizan vida normal, proporcionando información objetiva acerca del estado funcional del sistema circadiano y el sueño tanto a nivel individual, que puede ser usada para tomar decisiones personalizadas dirigidas a mejorar la salud del sujeto, como a nivel de grupos poblacionales de interés, como ya se ha demostrado con trabajadores a turnos, recién nacidos, hipertensos, pacientes con síndrome metabólico, ancianos, personas con problemas respiratorios durante el sueño o pacientes de Parkinson. De este modo, podremos crear perfiles circadianos asociados a distintas enfermedades, lo cual puede constituir una potente herramienta de diagnóstico y prevención”, concluye.

El concepto de disfagia hace referencia a la dificultad que presentan algunas personas para deglutir los alimentos, un trastorno que puede aparecer a cualquier edad y cuyo desarrollo está vinculado a distintas causas (neurológicas, cánceres de cabeza y cuello o de esófago, fragilidad en el caso de las personas mayores o alteraciones de carácter estructural). La disfagia no tratada puede conllevar la malnutrición de los afectados y el incremento del número de infecciones respiratorias, sobre todo de neumonías, por el paso de los alimentos hacia las vías respiratorias.

Aunque como alertan desde el Consejo General de Colegios de Logopedas de España, se trata de un problema claramente infradiagnosticado, se estima que la disfagia podría afectar a entre el 1 y el 8 por ciento de la población, unas cifras que se disparan en el caso de las personas mayores (la incidencia estimada es del 15%), sobre todo entre aquellas que se encuentran en residencias u hospitalizadas, entre las que el porcentaje se eleva casi hasta el 50%.

“Tenemos datos suficientes para saber que las personas con disfagia, ahora mismo, tienen un impacto económico enorme: son ingresadas con más frecuencia, tienen estancias hospitalarias más largas, dependen de productos espesantes para los alimentos que son financiados por el sistema público de salud…

Sin embargo, todo esto no se traduce en un plan integral que nos permita decir que las personas con disfagia van a ser atendidas de una determinada manera en todo el país, sino que todo depende de en qué Comunidad Autónomo o, incluso, en qué hospital nos encontremos. Con una prevalencia como la que tiene la disfagia, en cualquier otro ámbito sanitario existiría un plan nacional”, lamenta Javier Bueno, coordinador de la comisión de disfagia del Consejo General de Colegios de Logopedas de España.

Bueno explica que, aunque en el abordaje de la disfagia intervienen muchos profesionales sanitarios (otorrinos, neurólogos, rehabilitadores, enfermeros, fisioterapeutas, etc.), los logopedas son, en muchas ocasiones, el profesional que está “más cerca del paciente, el que lo acompaña desde el inicio hasta el final y el que, además, le va a seguir de cerca para ver su evolución”. Sin embargo, sostiene el portavoz, da la casualidad de que muchas personas con disfagia se encuentran con “muchas dificultades” para poder acceder a los servicios de un logopeda, ya que hay muy pocos especialistas de este ámbito trabajando dentro del sistema público de salud.

Según los últimos datos del INE, correspondientes a diciembre de 2017, la ratio en España es de 19,12 logopedas por cada 100.000 habitantes, una cifra que se encuentra muy por debajo de la que presentan países de nuestro entorno como Francia (38,2 logopedas por cada 100.000 habitantes) u otros que son referentes en la apuesta por la logopedia, como es el caso de Estados Unidos (51,1 logopedas por cada 100.000 habitantes).  En 2020 apenas había en nuestro país 520 logopedas trabajando en el Sistema Nacional de Salud.

“Actualmente muchas de las personas que tienen disfagia no reciben un tratamiento adecuado a su dificultad. Muchas, de hecho, ni siquiera saben que pueden recuperarse y con frecuencia nunca pasan del primer paso de adaptación de la dieta. Esto es muy grave, porque realmente supone que estamos negándoles el tratamiento al que tienen derecho y las posibilidades de recuperación”, denuncia Javier Bueno, que recuerda que en una gran cantidad de casos la disfagia se puede “mejorar o incluso revertir”, un proceso en el que los logopedas pueden aportar mucho: “pero para ello necesitamos que las personas con disfagia puedan acceder a un logopeda, cosa que actualmente no suele ocurrir”.

Logopedas, profesionales especializados en el tratamiento de la disfagia

 Aunque en muchas ocasiones se suele asociar la figura del logopeda al tratamiento de las dificultades con el habla y con el desarrollo del lenguaje, desde el Consejo General de Colegios de Logopedas reivindican la figura de este profesional sanitario como “especialista” en el tratamiento de las personas con dificultades de deglución.

“Al final utilizamos los mismos músculos para hablar que para tragar y, por lo tanto, los logopedas somos expertos en esa musculatura y en su recuperación”, explica el coordinador de la Comisión de Disfagia, que sostiene que los logopedas pueden aportar en todos los procesos, desde en la identificación de las personas que presentan dificultades para deglutir, hasta en la planificación del tratamiento para la compensación de estas dificultades.

“Dentro del ámbito de las dificultades de la deglución podemos tratar de adaptar el alimento a las características que tenemos para tragar, modificando el alimento, cambiando la dieta, triturando alimentos o utilizando espesantes. También podemos intervenir modificando la forma en que come una persona, la forma en que se coloca, el modo de introducir los alimentos en la boca; y, por supuesto también podemos hacer una serie de trabajos a nivel muscular que ayudan a las personas a corregir los problemas que tienen, buscando aquellos ejercicios musculares que se adecúen más a las dificultades que presenta cada persona, para tratar de recuperar en la medida de lo posible su deglución”, concluye Bueno.

Cerca del 31% (30,8%) de las personas hospitalizadas tiene un trastorno de deglución y conlleva un aumento del 40% de la estancia hospitalaria y del gasto sanitario global. Del 30,8% de las personas se ha podido observar que la sospecha de dicho trastorno por los profesionales que los estaban atendiendo era baja, del 2,4%. Además, los pacientes que presentan disfagia al alta hospitalaria tienen aproximadamente cuatro veces más probabilidades de ser reingresados dentro de los 30 días posteriores y un aumento del riesgo de mortalidad intrahospitalaria aumentada trece veces.

Los pacientes donde hubiese una sospecha de disfagia orofaríngea deberían ser derivados a unidades específicas para ser atendidos por profesionales especializados. En dichas unidades se realizan pruebas específicas que confirman el diagnóstico y permiten implementar el tratamiento más idóneo e individualizado.

Estas declaraciones han sido ofrecidas por la Dra. Paola Díaz Borrego, médica rehabilitadora, con motivo del Día Mundial de la disfagia (12 de diciembre). La Dra. Díaz Borrego es presidenta de la Sociedad de Rehabilitación Foniátrica (SOREFON), que es una filial de la Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física (SERMEF).

En este contexto, la experta describe que la disfagia es la dificultad para tragar, ya sean alimentos sólidos y/o líquidos como el agua, pastillas e incluso la propia saliva. La disfagia es un trastorno que puede afectar a la persona a cualquier edad, desde el nacimiento hasta edades avanzadas. Los problemas deglutorios son frecuentes en determinadas patologías y puede afectar a cualquier edad. Las complicaciones de los problemas deglutorios pueden ser desde leves, como dejar de comer determinados alimentos que nos cuestan más masticar o empujar en la boca, hasta otros más graves como deshidratación, desnutrición, neumonías aspirativas o insuficiencia respiratorias que puedan llevar a la muerte por asfixia.

En este contexto, la especialista señala que “existen sistemas de cribado fáciles de administrar y que se pueden hacer tanto en la consulta del médico de atención primaria, como en centros residenciales de mayores o por cualquier médico especialista y/o enfermería en una atención de rutina ambulatoria, así como, durante los ingresos hospitalarios”.

“Queremos recordar que, ante cualquier dificultad para tragar, tanto líquidos como sólidos, debemos de consultar con nuestro especialista más cercano. La presencia de tos habitual cuando bebemos agua, o cuando comemos alimentos de doble textura como las naranjas, sandia o sopa de fideos no es normal. Así como la sensación de que la comida no la podemos empujar en la boca y se queda parada en la garganta o la dificultad para masticar”, subraya la experta de SERMEF.

“El médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación atiende a estos pacientes de riesgo de padecer Disfagia Orofaríngea. Tenemos un papel, tanto en la primera línea de atención, mediante la detección precoz de dicho trastorno en estos pacientes, así como un papel central en el diagnóstico y tratamiento de la disfagia orofaríngea a través de Unidades específicas en Disfagia que cada vez son más habituales en los Servicios de Rehabilitación. El objetivo de nuestra atención siempre será que el paciente alcance una deglución segura y eficaz que permita una nutrición adecuada sin complicaciones y con la mayor calidad posible”, describe.

La experta de la SERMEF detalla que los médicos especialistas en Medicina Física y Rehabilitación desde hace años atienden estos pacientes en sus consultas y unidades. “Los trastornos de la deglución generan una discapacidad que debe de ser manejada por el equipo rehabilitador de forma precoz y orientada a recuperar y/o habilitar la capacidad de alimentación de forma segura y eficaz. El abordaje inter y multidisciplinar de la disfagia reduce las complicaciones, la morbilidad y la mortalidad, el gasto sanitario y mejora la calidad de vida de los pacientes a nivel bio-psico-social”, agrega.

“Por todo ello, los médicos rehabilitadores subrayamos la necesidad de potenciar (seguir creando y extendiendo) las Unidades de Disfagia en los Servicios de Rehabilitación para mejorar el cribado de la disfagia Orofaringea, mayor comunicación y coordinación entre los profesionales que se dedican a la deglución”, ha señalado.

Prevalencia de la disfagia

Dos millones de personas en España tienen disfagia, que es la dificultad para tragar, ya sean alimentos sólidos y/o líquidos como el agua, pastillas e incluso la propia saliva. Afecta a más de 40 millones de personas en Europa. Su prevalencia se estima entre el 2% y el 16% de la población, e incluso se ha podido observar que cerca del 90% de la población que sufre este trastorno no está ni diagnosticada ni correctamente tratada. La disfagia es especialmente importante por sus consecuencias, como pueden ser los problemas de deshidratación, desnutrición, complicaciones infecciosas respiratorias e incluso episodios de asfixia y muerte.

El Colegio de Logopedas del País Vasco, en el contexto de la conmemoración el 12 de diciembre, del Día Mundial de la Disfagia, aboga por el «registro sistemático» de las personas afectadas por disfagia orofaríngea en Euskadi, «tanto en hospitales, como en atención primaria, centros de rehabilitación, y residencias y centros de día de personas mayores». La disfagia está codificada como una patología digestiva en la clasificación internacional de enfermedades CIE-9 y en el CIE-10 de la Organización Mundial de la Salud.

El Colegio de Logopedas del País Vasco también expresa la necesidad de que este problema sanitario y sociosanitario «se aborde de una manera protocolizada» en los casos que así lo precisen». Asimismo, señala que los logopedas, por su formación universitaria y competencias legales son profesionales «perfectamente preparados y habilitados para prevenir la aparición de la disfagia, y además, diagnosticarla, determinar su tratamiento, aplicarlo y efectuar el seguimiento».

La disfagia, que se puede dividir en disfagia orofaríngea (alta) o esofágica (baja), se define como la imposibilidad para tragar o deglutir los alimentos líquidos o sólidos, incluso la propia saliva, que se produce por una afectación estructural o funcional de una o más fases de la deglución. Las consecuencias de la disfagia pueden ser fatales, debido a infecciones por neumonía aspirativa (con una tasa de mortalidad que ronda el 50%) o a atragantamientos que provocan asfixia. Como mínimo, provoca desnutrición y deshidratación en la persona que la sufre. Asimismo, el logopeda es el profesional sanitario universitario que trata los trastornos de lenguaje, voz, habla, audición y deglución.

Las personas mayores, pacientes con enfermedades neurodegenerativas o ictus, y pacientes oncológicos, son los principales grupos de población con disfagia en Euskadi.

Aunque los estudios son escasos y no se dispone de una información amplia y detallada, se estima que la disfagia afecta, al menos, al 40% de las personas mayores que viven en residencias. Así, se estimada que más de 7.500 personas mayores viven en Euskadi con este problema. El porcentaje de prevalencia de la disfagia en personas mayores sube hasta el 75% en los casos de pacientes hospitalizados con neumonía.

En cuanto a la ciudadanía de Euskadi con daño cerebral adquirido, bien sea éste producido por un ictus o por traumatismo craneoencefálico, la disfagia afecta a más del 50% de los casos. Así, desde el Colegio de Logopedas del País Vasco se estima una incidencia de más de 1.500 casos nuevos de disfagia cada año por afectación cerebral en la Comunidad Autónoma.

En este punto, desde el Colegio se pone de manifiesto que las personas afectadas por un ictus pueden solicitar a su médico especialista, en caso necesario, rehabilitación con un logopeda. Sin embargo, «la alarmante escasez de logopedas en el sistema sanitario, público y privado, y sociosanitario», junto con la falta de información generalizada sobre la posibilidad de rehabilitación logopédica cuando esta es necesaria, hacen que muchas personas que han sufrido un ictus vean mermadas sus posibilidades de recuperación, su calidad de vida y su salud.

La disfagia aqueja, de manera relevante, a personas con enfermedades neurodegenerativas. Así, se estima que la disfagia afecta hasta ocho de cada diez pacientes con enfermedad de Parkinson o enfermedad de Alzheimer en fases avanzadas. En este sentido, desde la Asociación Parkinson Bizkaia-ASPARBI se está llevando a cabo desde el año 2022, con la colaboración de los servicios de Neurología y de Otorrinolaringología del Hospital Universitario Basurto, uno de los estudios logopédicos más grandes (en cuanto a población afectada por enfermedad de Parkinson), con un total de 220 personas.

Por otro lado, el porcentaje de prevalencia de la disfagia en estados avanzados de demencia oscila entre el 60 y el 80% de los casos. La disfagia es también una comorbilidad significativa en pacientes con esclerosis múltiple y esclerosis lateral amiotrófica.

Por último, la disfagia orofaríngea afecta a entre el 40 y el 50% de los pacientes con cáncer de cabeza o cáncer de cuello. Estos pacientes también tienen derecho en Euskadi a que sus médicos especialistas les prescriban, con cargo a la sanidad pública, rehabilitación logopédica en los casos que así lo precisen.

Además del trabajo con los pacientes, el logopeda desempeña un papel protagonista en la formación de los familiares y cuidadores de personas con disfagia o riesgo de presentarla, así como en el trabajo de concienciación social y profesional sobre esta enfermedad.

Entre las señales que pueden indicar la presencia de disfagia en una persona, se pueden señalar: la desnutrición; la deshidratación; la presencia de residuos en la orofaringe; comer con lentitud; dificultad para masticar, problemas para pasar el bolo alimenticio, dolor al intentar tragar, tos al comer o beber, atragantamientos, rechazo de determinados alimentos, etcétera.

La Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física (SERMEF) a través de su presidenta, la Dra. Carolina De Miguel, ha pedido a la nueva ministra de Sanidad, Mónica García, que se ponga en marcha un plan para impulsar las estrategias, procesos y recursos en Rehabilitación ante los más de 4,3 millones de personas que presentan en España algún tipo de discapacidad, según los datos de la última Encuesta de discapacidad, autonomía personal y situaciones de dependencia.

Estas peticiones han sido realizadas con motivo de la celebración el 3 de diciembre del Día Internacional de las Personas Discapacidad. De esta forma, la sociedad científica, cuya razón de ser son las personas con discapacidad, quiere destacar que en España hay 4,3 millones de personas con discapacidad en España. De estas personas, el 55,7% de las personas con discapacidad presenta dificultades importantes de movilidad, el 46,5% tiene problemas relacionados con la vida doméstica y el 31,6% con el cuidado personal.

En este contexto, la presidenta de la SERMEF ha tendido la mano a la nueva ministra de Sanidad para “trabajar conjuntamente y hacer frente a las abultadas listas de espera que el Sistema Nacional de Salud ya tiene que afrontar con gran dificultad debido al elevado aumento constante del envejecimiento poblacional que está dando lugar a una mayor prevalencia de enfermedades crónicas asociadas a la discapacidad”.

“Los médicos rehabilitadores trabajamos las secuelas de las enfermedades que producen discapacidad. Así, centramos nuestra actuación en recuperar o mejorar la función motora en pacientes con discapacidad por problemas neurológicas (con secuelas tras un ictus, por ejemplo) u ortopédicos (lesiones de músculo y hueso)”.

“España, como sucede en la mayoría de países, la población cada vez que está más envejecida: vivimos más años, tenemos más enfermedades crónicas que vamos controlando pero que poco a poco van mermando nuestra capacidad funcional y nos generan algún grado mayor o menor de discapacidad. Estamos ganando años a la vida pero también tenemos que ganar calidad de vida en estos años”.

Por último, la presidenta de la SERMEF ha querido poner el foco en la prevención primaria “que son aquellas actuaciones que puede llevar a cabo cada persona para impedir el desarrollo de muchas enfermedades que provocan discapacidad. Estas acciones engloban vacunas, cambios de comportamientos de alto riesgo y la educación sanitaria”.